湛江遂溪供电局35kV南昌变电站“11·29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故_1.docx

湛江遂溪供电局 35kV 南昌变电站“1129”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故事故前运行方式：湛江供电局 35kV 南昌站#2 主变运行， 由于 35kV 洋青变电站改造工程的需要，洋青变电站 35kV 青昌线开关拆除，因此，35kV 南昌变电站青昌线由110kV 新桥站经 35kV 遂洋线 T 接入青昌线运行，35kV 杨南线 311 开关处于热备用状态。事故经过： 2006 年 11 月 29 日 16 时 04 分， 湛江遂溪供电局输电部报 35kV遂洋线#5 杆 C 相线夹异常发热需要停电抢修处理;16 时 12 分， 遂溪供电局调度令 35kV 南昌站值班长全“断开 35kV 青昌线 312 开关，合上 35kV 杨南线 311 开关”。由于杨南线 311 开关的 KK 开关有卡死现象，值班长全和值班员卜在开关机构箱处手动操作合闸接触器合上 35kV 杨南线 311开关。16 时 33 分，全返回主控室报调度操作完毕，调度即令值班长全“将青昌线 312 开关由热备用转为检修”， 并重复“是将 312 由热备用转为线路检修”。 全接令后将这次的操作任务告诉值班员卜， 当时卜正在处理杨南线 311 开关 KK 开关故障，叫全等一下。值班长全想抓紧时间完成操作任务，未要求值班员卜停止处理杨南线 311 开关 KK 开关缺陷，在没有填写操作票的情况下独自到高压场地进行操作。16 时 49 分，由于全走错至杨南线出线间隔，并用解锁钥匙进行解锁操作，带负荷误拉 35kV 杨南线 3114 线刀，造成 35kV 杨柑站杨南线 311 开关过流跳闸、南昌站全站失压的恶性电气误操作事故，损失负荷约 3500kW，经处理于18 时 42 分恢复送电。没人员受伤，现场检查 3114 线刀轻微烧伤。事故原因：1)操作人员无填写操作票，走错间隔，没有认真核对设备编号，使用解锁钥匙解锁并单人操作，操作全过程未进行操作录音，导致带负荷拉35kV 杨南线 3114 线刀，是造成事故的直接原因。2)值班调度员对变电站发布指令不清晰，受令人接令后没有复诵，没有做好记录，凭记忆操作，是造成事故的重要原因。3)35kV 南昌站为有人值班，由于地方偏远，人员缺乏，变电站的站长实际工作为值长，进行三班倒值班，站内安全工作缺乏系统管理，是造成事故的间接原因。4)湛江遂溪供电局于 99 年从代管关系接管以来，未能对上级有关规章制度予以严格落实，也是造成事故的间接原因。暴露问题：1)遂溪供电局对这次恶性误操作事故的严重性认识不足，敏感性差，没有按事故调查规程要求及时向上级主管部门报告。2)运行人员思想麻痹，工作责任心极差，安全意识淡薄，有章不循，电气操作行为不规范，对有关事故处理和紧急缺陷处理的理解出现偏差，未能吸取同类事故的教训，没有真正树立与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人做坚决斗争的信念。3)运行管理部门管理不严，特别是对边远的变电站监督管理不到位，运行管理有关规章制度的执行没有落到实处。4)遂溪供电局“防误操作装置解锁钥匙管理使用规定”未能按南方电网要求及时修编，只是经站长值长批准就可使用，降低了解锁钥匙的使用限制标准。并且解锁钥匙和其他钥匙在一起存放，解锁钥匙和封条形同虚设，存在严重管理漏洞，失去了解锁钥匙的使用监督管理。防范措施：1)针对本次事故暴露出来的问题，制定全面的整改方案和措施。2)开展为期两个月的安全专项整治工作。对直属单位和各县(市)供电局的基层班组，按照上级颁布的安全生产督查标准， 逐项排查逐项整治， 全面清查安全管理方面出现的漏洞，不留死角。3)加强培训、教育工作。切实增强生产人员的工作责任心，提高安全的防范能力，提高对安全规程的理解力和执行力，规范调度和运行人员电气操作行为，重视细节管理，想方设法、千方百计使每位员工不折不扣地理解和执行规程、规定和要求，在工作中做到“零违章”。4)深入抓紧抓好防止电气误操作的反事故措施， 切实加强管理， 要按照“严、 细、 实”的要求抓好“两票”和防误操作工作，严禁无票工作，无票操作。5)重视防误闭锁装置的作用，加强防止电气误操作闭锁装置的解锁管理，减少解锁操作。