福州电业局 “7.1”人身死亡事故通报.docx

福州电业局 “7.1”人身死亡事故通报7 月 1 日 福州电业局发生一起集控所所长严重违章引起的人身触电死亡事故。为深刻吸取事故教训，现将事故情况通报如下:一、事故经过7 月 1 日， 福州电业局地调根据申请， 安排对 110kV 高湖变#3 主变 10kV侧 6032 刀闸发热缺陷进行消缺，因考虑白天消缺将造成用户停电，所以安排零点检修消缺。 停电范围为#3 主变 603 开关及 10kVI11 段母线， 3:05消缺工作结束。3:25 进行高湖#3 主变 l0kV 侧 603 开关及 l0kVIII 段母线由检修转运行操作。操作任务由监护人刘 XX、操作人王 XX(女)，协助操作人黄 XX 三人执行。按照福州电业局各级生产管理人员监督到位标准，南郊集控所所长潘 XX(死者 43 岁)、 副所长刘 X 到现场加强监督。 4:26 操作到最后一项任务高湖变 10kV 工农 652 开关由冷备用转热备用，当操作到合上工农 6522 刀闸，查确已合上时，操作人王 XX 发现 6522 刀闸合不上，副所长刘 X 帮忙试合一次，仍未合上，所长潘 XX 让现场人员停止操作，随即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。4:30 左右，潘 XX 带着电脑钥匙返回开关室，并吩咐黄 XX 去取操作棒。当其他三人在开关室门口等待黄返回时，潘 XX 独自一人使用电脑钥匙将 652 开关下柜门打开，造成手掌对 6522 刀闸线路侧带电部位放电(l0kV 工农线为配网手拉手线路，带电运行)，经抢救无效，于 7 月 1 日 6:30 死亡。二、事故原因1.在操作 10kV 工农线 652 开关由冷备用转热各用工作中， 南郊集控所所长潘 XX 不是操作票的操作人和监护人，本应按照领导到位管理制度的要求，履行管理职责，监督操作人和监护人按章办事，但其在 10kV 工农线6522 刀闸操作合不上时，不是按照电力安全工作规程(变电站和发电厂电气部分)第 2.3.6.4 条操作中发生疑问时，应立即停止操作并向发令人报告的规定和南郊集控所现场运行规程的规定， 监督操作人停止操作并汇报调度和部门领导， 而是越位严重违章擅自打开 6522 刀闸柜门导致人身触电，是事故发生的直接原因。2.现场人员刘 X、刘 XX、王 XX、黄 XX 对所长潘 XX 从操作人手里取走电脑钥匙，吩咐黄 XX 去取操作棒的违章行为没有提出异议，没有及时制止，是事故发生的间接原因。3.设备缺陷是事故发生的又一间接原因。由于 6522A 相刀闸动触头绝缘护套老化，松动后偏移，刀闸断开时护套卡入动触头与刀闸接地侧的静触头之间，造成刀闸合闸时卡涩合不上。且该 GG 一 lA 型高压开关柜系 60年代设计的老旧产品，96 年生产，97 年投运;原安装有机械程序防误锁，于 2002 年改造为微机防误装置，由于此型号的高压开关柜原设计不完善，不能实现线路有电强制闭锁。4.管理层对派往现场加强监督管理的人员教育不够，到位职责对监督工作程序和要求没有详细规定，造成管理人员在现场违章指挥和作业，也是事故发生的间接原因。