金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故.docx

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故2011 年 5 月 1 日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1 机 6KV61C 段母线由备用电源进线开关 61C02 供电转冷备用”操作过程中， 发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。一、事故简要经过5 月 1 日白班， 根据#1 机组 B 级检修工作安排， 运行准备将#1 机组 6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天 61C 母线停电清扫。从上午 9:00 开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了 61C 段母线上所有负载转移。16:00 运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成 6KV61C 段母线由运行转冷备用操作，并特别交代 61C 段母线转检修操作由 5 月 2 日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员 B 李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后， 吴恋水填写了操作票， 经李俊杰签字并经值长审核批准后， 于19:05开始进行操作。19:07 操作人员通知集控室值班员在远方拉开 61C 段备用电源 61C02 开关， 而后按照操作票逐项操作， 将 61C02 开关拉至试验位置，取下二次插头，61C 母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后， 操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。19:26 集控室监盘人员发现#02 启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1 机 6KV 开关室检查， 两人到达开关室后， 看到 6KV 开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在 6KV 开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至 6KV 开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打 120 报警电话，并汇报相关领导。20:10，120 救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于 5 月 1 日 22:10 转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于 5 月 2 日 22:20 经抢救无效死亡。二、事故发生后的应急处理情况事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于 5 月 2 日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。三、原因分析事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：1、直接原因：（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。根据“#1 机 6KV61C 段母线由备用电源进线开关 61C02 供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线一组”的内容。运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 无电”操作项，跳项进行“在#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线一组”操作。 操作人员在操作过程中， 未携带验电器， 对#1 机组 6KV61C段备用电源 PT 未进行验电即挂设接地线，造成了 6KV61C 段母线备用电源侧短路。（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时， 执行打勾已全部结束， 操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C 段备用电源 PT 柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。2、间接原因：（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全