一起误操作导致的事故.docx

一起误操作导致的事故某 500 kV 变电站，采用一又二分之一结线方式，2 台相关开关的 CT 次级接成和电流方式。运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中，采用先短接后断开 CT 端子压板的操作方式，造成主变差动保护动作，跳主变三侧开关的误操作事故。事故经过该站 1 号主变 500 kV 侧甲开关， 须停役更换操作机构的空压机。 调度令：将 1 号主变甲开关从运行改为开关检修。由当班副值接令并填写操作票，经当班正值和值长审核无误后，接调令开始操作。操作开始时，由副值操作，正值监护，值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。模拟预演后，立即进行实际操作，当操作到第 9 项“将 1 号主变保护屏甲开关 CT端子 1SD 短接”时， 由于副值第一次进行这种 CT 端子的操作， 不熟悉情况，于是正值亲自操作，按自己的习惯方法，将 C 相 CT 端子先短接一相，接着拆除一相。在 C 相操作完毕后，值长来到保护室，认为正值的操作方法不对，应该先三相短接后，再拆开连片，并亲自操作。先用备用连接片将1SD 端子全部短接后，再拆除原来的连接片，此时没有发生问题。操作第10 项：“将 1 号主变保护屏甲开关 CT 端子 6SD 短接”，此时由值长监护，正值操作。当正值短接到第三片连接片时，1 号主变谐波制动纵差保护动作，高、中、低 3 侧开关全部跳闸。事故直接原因这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低，对操作的 CT 回路不了解，在 1 号主变差动保护未停用的情况下，采用错误的方法短接甲开关 CT 次级电流端子，致使运行中的乙开关 CT 次级同时被短接，造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流，引起 1 号主变谐波制动纵差保护动作，使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将 CT 二次侧连片取下，再切至水平短接位置)。对事故的反思这次事故的经过和原因都很简单，但从事故中暴露出来的问题值得反思。1、安全意识淡薄，执行规章制度不严肃安规第 24 条规定：“操作中发生疑问，应立即停止操作，并向值班调度或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作”。此次操作中，值长、正值、副值 3 人均在现场，值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议，对此在场人员无一人提出中断操作，也未认真思考，更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程，把问题弄清后再进行操作。而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作，以致错误操作方法未能得到纠正，产生了严重的后果。事故暴露出现场人员的安全意识是如此的淡薄，对规章制度的执行是如此的不严肃。从目前发生的事故来看，人员安全意识谈薄，工作中不严格执行规章制度，占了所发生事故的一半以上，这是在安全工作上需要化大力气的一个主要方面，也是做好安全工作的切入点。2、习惯性违章群体化严重这次操作，根据安排是由副值操作，正值监护。但由于副值对 CT 压板操作不熟悉，正值不是教操作方法，而是放弃监护人的作用，擅自动手操作。当值长来到操作现场，对正值的这种违章行为不是给予制止，反而取代操作人和监护人，擅自操作，并在随后的操作中，临时变更操作人和监护人。对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。3、现场技术培训不能满足实际操作的需要虽然在变电站投运前对值班员进行了操作培训，但针对一些较为少见的操作步骤、方法培训不够；值班人员变动后，对新值班员的培训未能及时跟上。重视操作技能的培训，对理论知识的培训重视不够，以致值班员对设备或接线的原理不清，只知其然而不知其所以然。从而导致操作时操作方法不熟悉，对操作中发生的问题不能正确解决。这个问题，在目前带有一定的普遍性，从发生的误操作事故分析可以看出，每次误操作事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心不强，实际操作能力不能满足需要。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。4、管理上存在漏洞，留下了事故隐患该站继保规程对这类 CT 端子的操作有具体要求， 明确要将 CT 端子拆开并短接。但在站内的典型操作票中则是“将 1 号主变保护屏甲开关 CT 端子6SD 短接”，没有明确将 CT 端子拆开，给值班人员的理解和操作带来疑惑，留下了事故隐患。多次的变电互查、安全检查，重视了“两票”的合格率，对操作票的内容检查研究得不够，这也是需要反思和改进的。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒形式主义，认真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。