唐山宝利源炼焦有限公司“9·14”坍塌事故调查报告.docx

唐山宝利源炼焦有限公司“914”坍塌事故调查报告2013 年 9 月 14 日 12 时 40 分左右，唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间作业人员在清理 3#圆盘给料机上部淤煤时，3#受煤仓突然塌落，造成三人死亡、一人受伤，直接经济损失 200 万元。事故发生后，唐山宝利源炼焦有限公司未按规定及时上报，2013 年 9 月16 日才将事故情况报告至迁安市安监局。9 月 17 日，唐山市人民政府组成由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和迁安市人民政府及其有关部门等单位参加的“914”坍塌事故调查组，邀请市检察院参加，依法展开事故调查。一、事故单位及事故发生地点概况（一）事故单位概况。唐山宝利源炼焦有限公司始建于 2003 年 12 月， 企业类型为有限责任公司，注册号：130283000009621，位于迁安市沙河驿镇刘台子村西，法人代表桑翠华。该公司于 2010 年 6 月取得安全生产许可证，证书编号： （冀）WH安许证字2010020196。2012 年 6 月 19 日第二次换证，有效期为 2012 年6 月 19 日至 2015 年 6 月 18 日。 该公司经营范围是炼焦、 粗苯、 焦油制造、铁精矿粉、球团铁矿、白云石、石灰石、钢材批发等。主要生产装置有TJL80-4355CD 型焦炉两座，年产焦炭 60 万吨、粗苯 0.8 万吨、焦油 2.5 万吨。公司下设炼焦车间、化产车间、备煤车间、机运车间、电仪车间、生产处、安全处、机动处和综合办公室等 15 个部门。现有员工 450 余名，其中专职安全管理人员 9 名。（二）事故发生地点概况。事故发生地点位于唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间配煤工段 3#受煤仓下。备煤车间位于该公司厂区东部，于 2007 年底建成并投入使用。配煤工段位于备煤车间煤场东侧。备煤车间主要由煤场、配煤、破碎、粉碎、带式输送机和转运站等组成。配煤工段主要设备包括受煤仓 7 个、圆盘给料机 7 台（其中 2 台备用） 、胶带输送机和电子称（小皮带） ，负责向焦炉炉顶煤仓输送配合煤。7 个受煤仓由北向南依次排放，其中 1#、2#、3#、4#、5#受煤仓正常使用，6#、7#受煤仓备用，受煤仓均为半地下形式结构。备煤车间现有员工 36 名，其中专职安全管理人员 1 名。二、事故发生、抢救及迟报经过（一）事故发生及抢救经过。2013 年 9 月 14 日 7 时 45 分， 唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间乙班班长张建国组织召开由上煤工唐志青、张建国、邓悦、商清印等 10 名作业人员参加的班前会，安排布置当班工作。8 时左右，各员工进入岗位作业，给焦炉炉顶煤仓上煤。按照当班分工，邓悦负责看管地坑内 1#、2#受煤仓及圆盘给料机，唐志青负责看管 3#、4#受煤仓及圆盘给料机，商清印负责看管 5#受煤仓及圆盘给料机。10 时，焦炉炉顶煤仓仓满停止上煤，设备停止运行。11 时 50 分，开始再次给焦炉炉顶煤仓上煤。期间，备煤车间乙班维修工柴国东对设备运转情况进行巡检，未发现导常。12 时 20 分，唐志青发现 3#受煤仓堵塞不下煤， 于是将该情况向张建国进行了电话报告。12 时 25 分，张建国电话通知柴国东检查 3#受煤仓故障。12 时 30 分，张建国和柴国东先后来到地坑内， 柴国东检查了 3#受煤仓后未发现设备异常，便告诉张建国等 4 人将煤仓下口的淤煤掏出来，随后柴国东回到地面值班室。张建国、商清印和邓悦商议轮流协助唐志青从煤仓下口掏淤煤。商清印站在 3受煤仓下口圆盘给料机旁边电子称（小皮带）下的支架上，用小耙子从煤仓下口掏煤，唐志青、邓悦、张建国站在 3#受煤仓下方皮带走廊的操作平台上等候轮流清理（因场地狭小只能一人清理作业） 。12 时 40分，3#受煤仓突然塌落，塌落的 3#受煤仓上口顶在地坑东墙上，下口顶在地坑西墙上，3#受煤仓和仓内的存煤将唐志青、邓悦、张建国压埋，受煤仓上口脱落的角钢将商清印砸伤。柴国东听到受煤仓处传来的塌落响声后，立即跑向地坑，到达地坑口时，遇到商清印从地坑内跑出来。在了解了事故情况后，柴国东立即将事故情况电话报告备煤车间工段长刘福顺，同时组织现场人员立即救援。用移动式起重机将 3#受煤仓吊起约半米后，现场人员随即清理皮带走廊操作平台上的积煤。14 时左右，张建国、邓悦和唐志青陆续被救出并送往迁安市中医院进行抢救。经抢救无效，唐志青、张建国、邓悦于当日先后死亡。商清印为轻伤，无生命危险。（二）事故迟报经过。2013 年 9 月 14 日 12 时 50 分，柴国东将事故情况电话报告备煤车间工段长刘福顺。接报后，刘福顺立即将事故情况电话报告备煤车间主任轩志勇和副主任轩树民。12 时 53 分，轩树民将事故情况电话报告公司总经理桑学文。桑学文在赶赴事故现场的途中，将事故情况电话通知公司安