扬州佳鑫废旧物资回收有限公司“12·26”一般起重伤害事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家 https:/ 扬州佳鑫废旧物资回收有限公司“1226”一般起重伤害 事故调查报告 2018 年 12 月 26 日 13 时 30 分左右，扬州佳鑫废旧物资回收有限公 司在泰州博豪电气有限公司仓库使用行车进行废旧变压器装车作业 时，发生一起起重伤害事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 240 万 元人民币。 依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2018 年 12 月 27 日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、质监局、医 药高新区管委会派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民 检察院派员参加，对这起事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析， 查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任 人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报 告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 1.扬州佳鑫废旧物资回收有限公司（以下简称：佳鑫公司） ， （略） 。 2.泰州博豪电气有限公司（以下简称：博豪公司） ， （略） 。 （二）废旧变压器回收过程 2018 年 12 月 10 日左右，佳鑫公司在国家电网公司电子商务平台， 欢迎光临安全人之家 https:/ 通过网络投标竞价取得江苏省电力有限公司苏州供电分公司废旧变 压器回收权。 12 月 20 日，佳鑫公司支付货款后，到江苏省电力有限公司苏州供电 分公司拿到提货单， 预备12月25日到中标批次废旧变压器拆解点 （博 豪公司）提货。 根据提货单上的约定，废旧变压器由回收单位佳鑫公司负责装车，装 车费用自理，博豪公司负责配合。 2018 年 12 月 25 日，佳鑫公司到博豪公司提货。博豪公司审核提货 单后，安排人员用叉车协助佳鑫公司将铜、卷心铁等装车。剩余的废 旧变压器约定第二天装车，由于废旧变压器体积、重量（2 吨左右） 比较大， 佳鑫公司负责人于某某跟博豪公司管理人员高某某说要使用 行车来装车。 12 月 26 日 12 点 30 分左右，佳鑫公司装货卡车到博豪公司，准备开 始剩余的废旧变压器装车。 （三）博豪公司厂房、设备所有权情况 经查， 博豪公司位于梅兰西路 108 号的厂房系原泰州市双宝机械制造 股份有限公司厂房， 由于与博豪公司实际控制人王某某之间存在债务 纠纷， 大约从 2018 年以来该厂房包括相关设备实际被博豪公司管理、 使用。 发生事故的行车未办理相关特种设备登记使用手续。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 欢迎光临安全人之家 https:/ 12 月 26 日 12 点 30 分左右，佳鑫公司开始将废旧变压器装车，现场 作业人员使用博豪公司物资仓库内的行车进行装车， 并直接使用了博 豪公司放在现场未经检查的吊带。 在吊装作业过程中，佳鑫公司作业人员刘某某、王某某站在货车后板 上扶变压器，王某某、王某某给需要吊装的变压器挂吊钩，朱某某使 用遥控器操作行车，吴某学、吴某业负责挑选变压器。佳鑫公司法定 代表人于某某中途来到作业现场，直到事故发生；博豪公司负责人周 某某在吊装过程中曾到过现场， 并安排博豪公司工人陈某某帮助佳鑫 公司操作行车，后回办公室。 陈某某操作行车吊装一台变压器后， 离开吊装现场到车间北边进行其 他作业，朱某某继续操作行车进行吊装作业，至 13 点 30 分左右，在 吊装第八台变压器过程中， 朱某某操作行车将变压器吊运到卡车后板 边上时，吊带突然破断，变压器失去平衡发生倾倒，从卡车上坠落至 地面，将站在卡车附近操作行车的朱某某和王某某压在下面。 （二）应急处置情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救和 110 报警，并用其他吊具 将变压器重新吊起来， 救出被压在变压器下面的工人朱某某和王某某， 其中王某某当场死亡，朱某某送医后抢救无效死亡。 三、人员伤亡及直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 事故造成 2 人死亡。 （二）事故造成的直接经济损失 欢迎光临安全人之家 https:/ 事故造成直接经济损失约 240 万元人民币。 四、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 佳鑫公司在吊装作业过程中，使用的吊带磨损严重且未经检查，最大 的有效承载力不满足所吊载载荷需要而破断。 2.间接原因 （1）吊装作业过程中，现场作业人员与吊装物体间未留安全退让距 离，造成吊运物体坠落后伤人。 （2）佳鑫公司进行吊装作业，未制定操作规程，未对相关人员进行 教育培训，未设置作业现场的安全区域，未确定专人现场统一指挥。 （3）博豪公司允许其他单位使用由本单位管理，但未经检测的行车 和磨损严重的吊带，但未提