河北健民淀粉糖业有限公司“5•26”中毒窒息事故调查报告.docx

河北健民淀粉糖业有限公司“526”中毒窒息事故调查报告2018 年 5 月 26 日河北健民淀粉糖业有限公司污水处理中心发生一起因环保设施维修引发的安全事故，事故造成 1 人中毒坠池死亡、2 人救援不当中毒窒息死亡，直接经济损失 225 万。事故发生后，邢台市人民政府依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 、 河北省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规，于 5 月 28 日成立了河北健民淀粉糖业有限公司“526”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组由市安监、市公安、市总工会等单位组成，并邀请市监察委参加。事故调查组查阅了河北健民淀粉糖业有限公司的安全、环保等管理资料，勘验了事故现场，询问了有关人员，聘请了 3 名安全专家对事故原因进行了分析论证，委托邢台名华质检技术服务有限公司对事故现场的有毒有害气体进行了检测并出具了检测报告。事故调查组查明了事故发生经过、原因，对有关责任单位及责任人提出了处理建议，针对暴露出来的问题，提出了防范措施，具体情况如下：一、河北健民淀粉糖业有限公司基本情况河北健民淀粉糖业有限公司是一家民营股份制有限责任公司， 创建于 1994年，位于宁晋县经济开发区，注册资本 8000 万元，法人代表李双锁，统一社会信用代码：911305287415091621。该公司主要进行玉米深加工，生产淀粉及淀粉制品、淀粉糖、非无菌原料药（土霉素碱、硫酸链霉素）等产品，2017 年销售收入 12.86 亿。该公司持有河北省畜牧兽医局颁发的兽药生产许可证:证号（2018）兽药生产证字 03116 号，有效期：2018 年 1 月 30 日至 2023 年 1 月 29 日，发证日期 2018 年 1 月 30 日。持有邢台市食品药品监督管理局颁发的食品生产许可证:许可证编号 sc23130528591， 有效期至 2021 年 10 月 11 日， 发证日期 2016 年 10 月 12 日。公司由淀粉车间、口服葡萄糖车间、土霉素碱车间、链霉素车间、污水处理中心等组成。厂区以西仓路为界分为东西两部分，其中，淀粉车间、污水处理中心位于公司东区。公司设总经理负责公司全面工作，设常务副总经理协助总经理抓全面工作，设安全副总经理负责公司安全和环保工作。公司设安全科具体负责全公司的安全工作，安全科主任由安全副总兼任。车间主任负责本车间的安全工作。2016 年该公司取得安全生产二级标准化证书。二、事故经过、救援及报告情况2018 年 5 月 2 日， 污水处理中心主任张利波向公司主管安全环保工作的副总经理张永军上报了三四期集水池清淤倒泥任务，并获得了批准。5 月 25 日早 6 点，张利波组织甲班（夜班）职工将三四期集水池西池西侧 1.7 米宽玻璃钢盖板拆除， 在开口处东南角安装一台风机向池内压风，北侧观察口安装一台风机向外抽风，集水池东头原有一台风机向外抽风，三台风机同时作业形成了池内风流系统。将消防水枪与西侧工棚内的消防栓相连，作为稀释池内淤泥水源。清淤倒泥作业准备工作结束。5 月 25 日早 8 点车间班前会议（参会人员包括车间副主任、丙班职工等） ，张利波向大家宣读了清淤倒泥操作规程，叮嘱大家作业过程中一定不要下池，注意安全。班前会后，丙班班长张永江和张利波两人开始清淤倒泥作业。作业过程中张利波曾经使用便携式硫化氢检测仪对开口处气体进行检测，张利波和张永江均未戴过滤式防毒面具，只是在向池内观察时临时佩戴过滤式防毒面具。26 日乙班班长郝进明和操作工张清水进行清淤倒泥作业。 下午 16 点 40 分左右，田志存来到作业现场，作业现场有张利波、郝进明、张清水三人。郝进明戴着过滤件式防毒面具，拿着水枪进行稀释淤泥作业。张清水未佩戴过滤式防毒面具去拿搭在玻璃钢盖板缺口处的钢筋钩，坠入 6 米深的池内。郝进明拿钢筋钩救援张清水无果。张利波安排郝进明下池内救人，郝进明戴着过滤式防毒面具下到梯子最后一蹬，倒在池内。张利波见状在未佩戴防毒面具的情况下，盲目下池救人。一旁的田志存手持电话向南边厂路走去叫人，回头看时张利波不见了。田志存将现场事故情况电话上报安全副总张永军。张永军接到电话后，上报给常务副总闫京芳，闫京芳上报给总经理李双锁，李双锁启动应急救援预案。经救援，三人先后被救出集水池，张清水当场死亡，张利波、郝进明经县医院、县妇幼医院抢救无效死亡。企业于 26 日 17:38 分向宁晋县安监局上报了该事故。三、事故原因及性质（一）直接原因操作工张清水未戴过滤式防毒面具、在没设防坠落设施且存在有毒有害气体的集水池池边作业，中毒坠池引发事故。造成事故扩大的原因是：张清水坠池后，现场人员张利波、田志存、郝进明没有按照公司规定立即上报事故实施救援，而是在没有采取有效防护措施的情况下盲目施救，造成事故扩大