三常车间一名职工硫化氢吸入反应事故.docx

三常车间一名职工硫化氢吸入反应事故一、事故经过第二油品车间 5000m3 含硫污水大罐自投用后，由于水温较高，多次造成去三常排气管线在低端处积液，影响三常脱臭装置正常运行，亦造成5000m3 污水大罐压力频繁超高，冲破水封导致硫化氢外溢，是重大的安全和环保隐患， 为此车间经论证并经技术部批准立项， 拟将脱气线“U”型管段管线抬高，并增加排凝线。车间为此制定了专门的生产处理方案，与三常协调配合进行管线吹扫处理，27 日上午对管线加盲板隔离。下午开始动火施工。16 时左右，三常车间操作室当班职工反映现场有异味，车间分析确定异味来自二油品 5000 m3 污水大罐。汇报调度及二油品车间，二油品车间停止了污油罐向 5000 m3 脱水，加大了 5000 m3 撇油等措施；三常车间也采取了在保证净化水合格的基础上尽量提大处理量的措施，目的是保持 5000m3 污水大罐压力稳定。同时要求当班内操密切注意硫化氢报警仪的指示，外操外出巡检时应注意风向，如气味较大时可停止巡检并撤出现场，以保证人身安全。17 时 45 分，常压岗位操作员王（男，44 岁）开始正常巡检，当巡检至装置二层平台处时， 突然闻到一股异味， 随身携带硫化氢报警仪出现报警，于是迅速向地面撤离，并通知操作室注意，但当时现场其它硫化氢报警仪并未报警，地面空气并无明显异常。此操作员返回操作室后，出现硫化氢吸入反应。二、事故原因1、北区含硫污水带有部分轻油，在罐内迅速气化，造成 5000 m3 污水大罐超压，冲破水封，酸性气体溢出。2、脱臭设施停用后，含硫污水中不凝气体积累，造成 5000 m3 污水大罐超压，冲破水封，酸性气体溢出。3、生产处理方案存在缺陷，审批把关不严。5000 m3 脱臭设施停用后，应将北区含硫污水由二油品车间 5000 m3 改至第三常减压车间 2000 m3 罐，罐顶含硫化氢气体继续由脱臭设施进行处理。4、二油品车间生产处理方案执行不严格，审批不到位。方案虽然制定了5000 m3 大罐液位和压力监控调节措施，但实际作业过程中对 5000 m3 大罐液位和压力的升高采取措施不够得力，水封冲破后也未及时向有关部室进行汇报； 生产处理方案未经生产技术部、 工程管理部和厂领导进行审批。5、对水封冲破后的后果认识不足。污水大罐自投用以来，多次出现水封被冲破，虽然有异味反应，但都没有造成人员伤害，思想上没有引起高度重视。6、第三常减压车间巡检安全保护意识不强。此前已发现现场存有硫化氢异味，并掌握 5000 m3 正在处理问题和脱臭设施停用的信息，但车间和当班人员均未引起高度重视，下游装置巡检防护措施不够得力。三、事故教训及防范措施1、第二油品车间要进一步提高对含硫污水危害性的认识，加强对含硫污水罐的管理，进一步修订完善污水大罐操作规程和应急处理方案，加强岗位人员培训，提高异常情况下事故处理能力。2、全厂所有含硫污水罐要增设气相压力和大罐液位仪表指示及高低报警，并设有历史趋势查询记录。3、对水封冲破后直排大气的含硫污水大罐，操作人员要密切关注液位和压力的变化并做好操作记录。一旦水封冲破要立即采取紧急有效处理措施，汇报调度，通知下风向有关单位及人员；下风向有关单位和人员接到通知后，要立即采取紧急防护措施，确保人身安全。4、严格执行方案审批程序。正常生产期间，所有生产、设备、技术改造等问题的处理都要制定严格、安全、稳妥的处理方案，方案要充分考虑作业风险，必要时要召集各部室和车间开会讨论确定，所有处理方案都要经生产调度部、生产技术部、机械动力部、工程管理部、安全环保部等部室和厂领导审批后方可有效。