抚顺正慧工程有限公司“7·23”窒息死亡一般事故调查报告.docx

抚顺正慧工程有限公司“723”窒息死亡一般事故调查报告2015 年 7 月 23 日 8 时 5 分左右，抚顺正慧工程有限公司膨润土班在抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区膨润土罐车内进行堵料处理作业时，发生两人窒息死亡事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “723”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任， 提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。 具体情况报告如下：一、事故相关单位情况（一） 、抚顺正慧工程有限公司（以下简称“正慧公司”）公司类型：有限责任公司。公司地址：抚顺市顺城区浑河北路 6-1 号楼 1单元 701 号。公司法定代表人：付愚。注册资本：伍拾万元整。公司经营范围：设备维修、安装，建筑工程施工，货物装卸服务，工程机械租赁。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）（二） 、抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”）公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路 18 号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品） ；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。（三） 、新钢铁公司（甲方）与正慧公司（乙方）在 2014 年 12 月 20 日签订了运输中心装卸业务承包合同 ，主要内容为：1、乙方负责甲方火运、汽运物资的装卸车业务；2、乙方负责甲方供应处相关装卸、整理、清理业务；3、乙方负责甲方炼铁厂清理等相关业务；4、乙方负责甲方单位的临时用车、临时用工需求；5、乙方负责按照甲方运输中心等单位的要求进行作业。双方签订了“安全协议书”。（四） 、新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区澎润土储罐助吹技改情况新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区膨润土储罐多年来一直使用空压机助吹抽料，由于设备老旧，压力不足导致抽料效率低，试验用加入氮气方法增加压力，提高膨润土储罐排料效率。7 月 21 日上午 10 时，炼铁厂副厂长朱孔敏主持会议讨论加氮助吹问题，作业长于彦波、安全员李吉军、工程师依国亮参加会议，李吉军、依国亮提出加氮后可能导致窒息事故，进入储罐应进行氧气含量检测，应通知澎润土班注意安全。7 月 22 日上午 10 时，在抽空膨润土储罐时，加入了约 20%的氮气。如果试验成功，炼铁厂将按公司规定的程序申请报批。二、事故发生经过和事故救援情况2015 年 7 月 23 日 8 时 5 分许，正慧公司膨润土装卸班工人范庆斌、周文敏、杨焕玉、雷印和在炼铁厂竖炉作业区膨润土罐车顶部平台，准备对膨润土罐车内排料口的杂物进行清理作业，范庆斌让杨焕玉用移动照明灯对罐内进行照明，周文敏主动进入罐内准备对排料管管口的杂物进行清理，他进入罐内后向南走到排料管便面朝下倒在罐内，杨焕玉急忙大声喊叫，说周文敏抽了，范庆斌、雷印和马上进入罐内，范庆斌按压周文敏人中进行抢救，又让雷印和继续按压人中进行抢救，便转身准备上来，当走到出口下方时即面朝下倒下。这时雷印和按压完人中，准备将周文敏抱起，但刚抱起便失去知觉，面朝上倒下。在平台下面干活的于亚涛、石德宝听到杨焕玉的喊叫后跑上来，看到三个人倒在罐里，石德宝又下去救人，于亚涛说别下，但石德宝没听到，就下去了，他把倒在出口下面的范庆斌身体翻过来，自己便失去知觉趴在范庆斌身上。这时现场已经来了不少人，有人喊快抬氧气瓶来。大约过了 10 分钟左右，氧气瓶抬来，开始向罐里送氧气，又过了约 10 分钟左右，雷印和在罐里站起来，走到出口下面，从梯子往上爬，爬到出口时被人拉出来，然后下去两个人，把另三人先后救出，抬上 120 救护车送二院抢救。周文敏、范庆斌经抢救无效于上午 10时左右死亡，雷印和、石德宝已无生命危险。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职职务伤害部位伤伤害程度周文敏44男技 大学作工人呼吸循环衰竭死 死亡范庆斌34男初中工人呼呼吸循环衰竭死亡本次事故损失工作日：12000 天，直接经济损失 210 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因正慧公司膨润土工人进入膨润土储罐进行清理作业，未按膨润土装卸岗位安全操作规程要求经炼铁厂批准，未对罐内气体进行检测，在不明确储罐内空气是否符合安全要求的情况下进入有限空间作业，是这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、正慧公司安全培训工作不到位。膨润土班工人经常进入罐内清理堵料，但工人对进入有限空间作业的危险性不知晓，