佛山市三水区“3·15”较大中毒事故调查报告.docx

佛山市三水区“315”较大中毒事故调查报告2015 年 3 月 15 日，佛山市三水区广汇化工实业有限公司（以下简称“广汇公司”）发生一起高炉煤气中毒事故（以下简称“315”较大中毒事故） ，造成 3 人死亡、5 人受伤，直接经济损失 360.31 万元。事故发生后，市委刘悦伦书记就事故处置工作做出重要指示：要求各区严格落实安全生产责任，加大督导教育力度，坚决把事故多发势头遏制住。市政府鲁毅市长、黄志豪常务副市长及市安全监管局、市公安局、市环保局等相关负责人，第一时间赶赴现场指导事故处置工作，并前往医院探视伤员。鲁毅市长召集全市各区区长和相关部门负责人召开事故现场会，部署事后处置和开展安全大检查工作。省安全监管局黄晗局长就事故善后处理做出重要指示，王海军副局长带领有关人员前往现场，指导事故处置和伤员救治工作。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，佛山市人民政府及时成立由市安全监管局魏钰局长任组长，市纪委钟汉腾常委、市安全监管局林凯军副局长、三水区杨鉴岐政务委员任副组长，市公安局、市监察局、市环保局、市质监局、市安全监管局、市法制局、市总工会、三水区安全监管局等单位派人参加的“315”较大中毒事故调查组，事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请专家成立专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下。一、基本情况（一）事故单位基本情况。广汇公司位于佛山市三水区白坭镇西岸新码头，成立于 2000 年 3 月 3 日，工商登记注册号 440683000034381， 法人代表冯碧朗， 注册资金 1320 万元，下设一个氧化锌厂和一个炼铁厂，现有员工 168 人，有专职安全管理人员1 名、兼职安全管理人员 5 名，是一家综合利用冶炼工业废渣的民营企业，主要产品为氧化锌和生铁。广汇公司成立之初只生产氧化锌。2002 年，广汇公司计划设立生铁冶炼项目。为此，广汇公司专门注册了一家名为广汇钢铁的公司（2009 年注销并入广汇化工） ，以利用迴转炉处理迴转炉渣（指氧化锌炉渣）的环保和资源综合利用项目进行立项审批。三水区发改局在征求区环保局的意见后，于 2003 年 1 月同意该项目立项。后广汇公司聘请不具备相关资质的王明贤帮助广汇公司设计、建设小高炉，小高炉的建设采用了湖南冷水江钢铁厂的老旧设施,且维护保养不善。2015 年 2 月中旬，广汇公司以“包产量包成本”的方式，将铁厂的生产项目承包给王明贤个人，双方约定广汇公司按照产量付钱给王明贤，炼铁厂的人员管理、设备维护等都由王明贤个人具体负责。（二）事故单位相关审批验收等情况。根据广汇公司铁厂项目和三水区环保部门对该公司铁厂项目所发出的 16份审批验收文件涉及的内容， 市环境保护部门将广汇公司列为全市“网格化”管理首批重点监管二类企业（全市共 1071 家重点监管企业，其中二类企业 228 家） 。2013 年，市环境保护部门将该公司列为环境影响信用评价红牌企业（需要加大监管力度和监测频次） 。广汇公司 2006 年因非法处理危险废物被省环保厅处以 26 万元罚款；2008 年因排放气体超标被三水区环保局处以 8 万元罚款。2005 年，国家发改委钢铁产业发展政策 （35 号令）第十七条要求加快淘汰并禁止兴建容积 300 立方米以下高炉；十八条规定，禁止企业采用国内外淘汰落后的二手钢铁生产设备。2010 年，国务院出台国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知 （国发20107 号） ，要求 2011 年前淘汰 400 立方米以下高炉；国家工信部出台工信部关于禁止将落后炼铁高炉转为铸造生铁用途的紧急通知 （工信厅原201066 号)，要求 2010年前淘汰 300 立方米以下高炉。广汇公司高炉容积约为 120 立方米，根据上述文件规定，属于被淘汰范围。为避免被关停淘汰，广汇公司于 2011年，聘请河南省安阳市环境科学研究所对其作了环境影响评价报告。该环评报告断章取义，以偏概全，将铸造用生铁企业认定规范条件其中一个条件作为广汇公司不予淘汰的依据（后经省推荐的专家确认广汇公司生铁项目实际上也不符合此条件） ，对广汇公司符合其他淘汰的条件视而不见（即广汇公司符合被淘汰的全部条件，按规定 2010 年前就应当被淘汰） 。该文件规定对于资源综合利用和环境保护要求高炉炉渣利用率不得小于 98%，而广汇公司生铁项目不符合该要求（该公司炉渣利用率只有40%，其他为铁矿石） 。该文件