佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒事故调查报告.docx

佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒事故调查报告2016 年 11 月 4 日 6 时 51 分，佛山市三水区闽源建材有限公司打煤工黎培茂从煤渣传送带上摔下，后脑勺撞击砖块基座昏迷，送医途中身亡。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，由区纪委、区安监局、区公安分局、区人社局、区总工会、西南街道办事处等单位有关人员组成佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位：佛山市三水区闽源建材有限公司（曾用名：佛山市三水区河口秋生砖厂）；注册号：4406*78621；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市三水区西南街*；法人代表：郑碧英；注册资本：人民币伍拾万元；成立日期：2014 年12 月 30 日；营业期限：长期；经营范围：烧结陶瓷废料砖、煤渣砖生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）场地出租方：佛山市三水区西南街李村股份合作经济社；机构类型：其他机构（负责人：李鉴亮）；地址：广东省佛山市三水区西南街道*；组织机构代码证号：0718*。事故发生地点：佛山市三水区闽源建材有限公司破碎车间打煤机传送带处。二、事故发生经过和善后处理情况(一)事故发生经过2016 年 11 月 4 日 6 时 51 分，佛山市三水区闽源建材有限公司打煤工黎培茂关停打煤机后爬上煤渣传送带（离地高度 68cm），突然脚下打滑，从传送带上摔下，后脑勺撞击砖块基座（离地高度 30cm）后昏迷不醒。隔壁区域的煤渣工胡万友看到黎培茂倒下，马上对黎培茂进行简单急救，黎培茂的妻子张贵娥和随后赶来的砖坯主管安祥武、厂长黄宗兴等人将伤者抬上汽车送往三水区人民医院。由于伤势严重，黎培茂于当日 7 时 20 分送医院途中不幸身亡。(二)事故救援情况事故发生后，佛山市三水区闽源建材有限公司厂长黄宗兴立即拨打 120 请求救援，经理黄少莉拨打 110 报警。闽源建材有限公司多名员工赶到现场参与抢救，厂长黄宗兴陪同伤者黎培茂来到三水区人民医院，支付医药费人民币 2000 余元。场地出租方代表人李鉴亮接到电话后也赶到现场帮忙维持秩序。（三）采取的措施接到事故报告后，区有关部门、西南街道高度重视，西南安监分局、西南派出所工作人员立即赶赴现场、调查取证、维持现场秩序，及时了解相关情况，并迅速成立事故管理小组和善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。西南安监分局对佛山市三水区闽源建材有限公司下达现场处理措施决定书，责令该公司破碎车间破碎机暂时停止使用，并按照“四不放过”原则，查清事故原因，吸取教训；完成整改，经复查验收合格后方可恢复作业。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故造成 1 人死亡，死亡人员情况如下：死者姓名：黎培茂，身份证号码：5222281966*，男，汉，籍贯：贵州省沿河土家族自治*，1966 年 4 月 14 日出生。（二）本次事故未造成直接经济损失。四、事故调查情况经查阅资料、回看监控视频，查看事故现场和对佛山市三水区闽源建材有限公司经理黄少莉，厂长黄宗兴，管理人员黄家源，生产车间负责人吴桂善，制坯主管安祥武、拉坯工安祥该、煤渣工胡万友，佛山市三水区西南街李村股份合作经济社负责人李鉴亮等人调查询问得出下列情况：1.事故发生前无任何人员安排黎培茂去爬传送带；2.监控视频中黎培茂未佩戴安全帽、自行爬上传送带后又跳了两下，突然脚下打滑，摔下传送带、后脑勺撞击砖块支座后昏迷；3.打煤机传送带外围未设置隔离防护栏；4.闽源建材有限公司不能提供黎培茂本人签名的安全生产培训考核材料；5.事故发生时现场没有安全管理人员。6.场地出租方佛山市三水区西南街李村股份合作经济社没有与承租方佛山市三水区闽源建材有限公司签订专门的安全管理协议，没有派人员对安全生产工作定期检查。五、事故发生的原因及事故性质(一)直接原因事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故直接原因是：打煤工黎培茂未佩戴安全帽，违反操作规程自行爬上煤渣传送带，在传送带上跳跃，突然脚下打滑，摔下传送带、后脑勺撞击砖块支座昏迷，是事故发生的直接原因。(二)间接原因佛山市三水区闽源建材有限公司存在下列问题：1.对工人黎培茂只是口头安全生产教育培训，培训后没有签名确认，也未对培训效果进行考核；2.打煤机传送带外围