抚顺新钢铁有限责任公司“9·24”中毒死亡一般事故调查报告.docx

抚顺新钢铁有限责任公司“924”中毒死亡一般事故调查报告2015 年 9 月 24 日 16 时， 抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂设备作业区维修工段检修班组焊工孙秀才对 1 号高炉料罐下密插入漏斗进行补焊作业时，晕倒在料罐内，经过现场施救并送中国医大盛京医院集团抚顺医院抢救无效死亡。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “924”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、单位的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位情况抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”） ，公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路 18 号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品） ；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。二、事故发生经过和事故救援情况2015 年 9 月 24 日 15 时，在新钢铁公司炼铁厂 1 号高炉检修过程中，当休风和燃烧煤气完成后，检修班秦剑和孙秀才来到 1 号高炉料罐仓平台，将料罐仓大门打开，排放料罐内残留煤气，然后到别的地方去干活。16 时秦剑和孙秀才又回到料罐仓平台，孙秀才用电焊把线将便携式 CO 报警仪放到料罐仓里检测 CO 浓度，报警仪没有报警，俩人合计作业时间短不找防护站检测了，孙秀才便进入料罐仓，对料罐底部漏点进行补焊，约五分钟后，告诉秦剑焊完了，秦剑看着孙秀才从梯子向上爬到一米高，再看时，就看不到孙秀才了，秦剑便喊孙秀才，只能听到孙秀才嗯、嗯的声音，秦剑急忙喊人，喊来了五个人，秦剑拿着安全带下去救孙秀才，下去后就感觉没有力气，便爬上来。这时有人把压缩空气管放下去送氧，班长王东斌又下到料罐里，把氧气管放到孙秀才嘴边后，也倒在下面。这时煤气救护站的人到了现场，刘昌鹏、孟庆利戴上呼吸器下到料罐里，把俩人救上来，并对孙秀才做人工呼吸进行急救，这时 120 救护车到达现场，将孙秀才和王东斌送往中国医大盛京医院集团抚顺医院抢救，孙秀才经无效死亡，王东斌住院治疗，没有生命危险。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职职务伤害部位伤伤害程度孙秀才40男大专工人一氧化碳中毒死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 100 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因孙秀才进入料罐仓进行焊接作业，没有按规定经煤气救护站对料罐仓进行检测，没有按规定携带 CO 报警仪，没有按规定进行强制通风。料罐仓虽然经过一个小时的自然通风，由于当天气压低，煤气没有散净，料罐仓内仍有残留煤气；孙秀才进入后进行焊接作业，又产生新的 CO，并随着焊接作业进行，料罐仓内 CO 浓度越来越大。违章作业是这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、有限空间作业监护不到位。在进入料罐仓前孙秀才用 CO 报警仪对仓内进行了检测，按规定还应经煤气救护站对料罐仓内氧气、有毒气体、易燃易爆气体进行检测，由于作业时间短，做为作业组长的秦剑没有坚持让煤气救护站来进行检测，也没有将 CO 报警仪交给孙秀才带入仓内；2、安全管理制度不完善。 工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定要求进入有限空间作业应“先通风、再检测、后作业”，而公司制度中没有要求作业过程中要强制通风；3、安全管理、安全教育、安全措施不到位。危险作业审批管理存在疏漏，在现场作业条件未经安全确认前，审批程序已结束，导致现场作业条件安全确认环节无人监督；安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄，在有限空间内短时间的焊接作业中，存在侥幸心理，不执行危险作业管理制度； （料罐、气密箱、柱塞）插入漏斗修补作业 SJP 安全工作程序制定时对作业存在的危险辨识不全， 没有考虑到在有限空间进行焊接作业会存在 CO和缺氧造成中毒窒息事故，没有制定相应的安全防范措施；4、应急救援不当。秦剑和王东斌先后进入料罐仓施救，秦剑出现不适后立即爬出来， 王东斌进入后倒在料罐仓。 应急救援预案没有得到有效实施，应急处置不当，险些将事故扩大。（三）事故性质调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理建议1、孙秀才违章作业，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。2、秦剑做为作业组长，没有坚持让煤气救护站来进行检测，也没有让孙秀才携带 CO 报警仪进入仓内作业，违章作业，对事故发生负有责任