抚顺新钢铁有限责任公司“12·27”较大煤气中毒事故调查报告.docx

抚顺新钢铁有限责任公司“1227”较大煤气中毒事故调查报告2016 年 12 月 27 日晚 21 时后，抚顺新钢铁有限责任公司能源中心供汽作业区发生煤气中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 480 万元。2016 年 12 月 28 日早 6 时 14 分，抚顺新钢铁有限责任公司报告了事故，抚顺市政府于扬福副市长第一时间赶赴现场，对隐患处置、善后工作及事故调查做出指示，要求炼铁厂 2 号高炉立即停产排查隐患，对现场进行管控，防止次生事故发生，全力做好死亡职工家属安抚和善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） ，2016 年12 月 28 日抚顺市政府成立了由市安全生产监管局局长杨军为组长，市安全生产监管局、市监察局、市公安局、市总工会相关人员参加的抚顺新钢铁有限责任公司“1227”煤气中毒死亡较大事故调查组（以下简称事故调查组） ，聘请有关专家参与事故调查，并邀请抚顺市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，经过勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及有关情况1、事故单位情况抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”） ，公司类型：有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路 18 号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品） ；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。2、新钢铁公司能源中心供电作业区 2#TRT 项目2#TRT 发电项目于 2012 年 8 月 16 日开工建设，2013 年 4 月竣工投产。利用 2#高炉冶炼的副产品高炉煤气，通过直径为 1600mm 煤气主管道，输送至供电作业区 TRT 厂房，经透平膨胀机做功发电供企业内部使用。煤气主管道安装了垂直于地面的大修排污管，排污管上部与主管道连接处成锥形，排污管设有两道手动控制阀门，排污管用于排除 TRT 煤气主管道废物、污垢。该项目未履行安全设施“三同时”手续。2014 年，新钢铁公司委托辽宁省安全科学研究院，对 2#高炉系统及附属配套设施（含 2#TRT）进行了安全现状评价。3、能源中心供汽作业区供汽作业区汽轮机厂房建于 2003 年，厂房内主要设备为：3 台（2 用 1 备）中温中压汽拖鼓风机及附属设施，所供产品为炼铁高炉冶炼所需冷风，同时也为有关分厂供应氧气、氮气。制定了汽轮机岗位操作规程 。供汽作业区汽轮机操作与 2#TRT 之间无直接工艺关联。4、供汽作业区汽轮机操作室供汽作业区汽轮机操作室（以下简称操作室）位于汽轮机厂房南侧三楼，操作人员实行四班两倒工作制，每一小时对汽轮机运行情况做记录一次，事故当晚 21 时做了最后一次记录。操作室南墙设有四个窗户，每个窗户有三层推拉式塑钢窗扇，呈关闭状态。窗外为东西走向的 2#高炉送往能源中心供电作业区 TRT 厂房的煤气管线，高度约 5.2 米，与窗户水平距离约1.5 米，煤气管线在正对操作室西面第一扇窗户的位置安装了垂直于地面的煤气管线大修排污管。2016 年 12 月 27 日 18 时值班作业长朱梁瑀曾到操作室查岗，18 时 10 分风机操作员朱治利来到操作室，20 时 10 分前俩人先后离开操作室，当时操作室一切正常。5、气象条件市气象部门提供的气象资料： 2016 年 12 月 27 日 21 时瞬时风速为 1.3 米/秒（风力一级） ，风向为东北风，22 时瞬时风速为 2.0 米/秒（风力二级） ，风向为东北风。二、事故发生经过和事故救援情况2016 年 12 月 28 日 4 时 50 分左右，炼铁厂与操作室正常生产联系拨打电话无人接听，炼铁厂通知总调度室协助联系，总调度室通知能源中心供汽作业区丁班值班作业长朱梁瑀给操作室打电话确认夜间生产情况，朱梁瑀拨打操作室电话无人接听，拨打三人手机也无人接听，朱梁瑀立即前往操作室查看，发现三名员工一名倒在南面窗户下，一名倒在座位上，一名倒在操作室门口处。朱梁瑀将放在桌上的便携式煤气报警器打开，到操作室里面检查回来后， 看到煤气报警器显示数值为 320ppm （24 ppm 开始报警） ，判断发生了煤气中毒事故。朱梁瑀立即向作业长报告，并通知总调度室拨打 120、110 电话。120 赶赴现场后确认三名员工已死亡，公安机关对现场进行了封锁控制。事故发生后新钢铁公司对事故发生区域的