三矿“11.11”运输事故.docx

三矿“11.11”运输事故一、事故简要经过2007 年 11 月 11 日 17 时 40 分，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将 13 个空车连成一列，用 JD-25kw 绞车一次上提，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。二、事故原因1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。3、对外借人员正规操作要求不严，安全监督管理不到位，是事故发生的又一主要原因。4、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。三、事故教训及防范措施1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。四、事故点评1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将 13 个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将车列上提。3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。4、斜井上提车辆时，没有对井下进行警戒，造成严重后果。