常州市诚瑞机械有限公司“3·22”一般物体打击事故事故调查报告.docx

常州市诚瑞机械有限公司“322”一般物体打击事故事故调查报告2018 年 3 月 22 日，位于雪堰镇的常州市诚瑞机械有限公司射芯车间内，发生一起 1 名操作工在调试射芯机信号线路时被模具砸伤致死的事故。事故发生后，根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令） 、 江苏省安全生产条例等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、 区总工会等有关部门依法组成事故调查组 （具体名单附后） ，对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况常州市诚瑞机械有限公司（以下简称：常州诚瑞公司） ，成立于 2003 年 10月 24 日，注册地址：常州市武进区湖塘镇聚湖村工业园区，实际经营地址：武进区雪堰镇南宅王允村 72 号，该经营地址的厂房属于该公司向法院拍卖所得资产，类型：有限责任公司，法定代表人：许建平，统一社会信用代码：9132041275464307XQ，经营范围：农机配件、金属材料、矿粉销售等。公司目前有员工 60 多人，2017 年产值 6000 余万元。（二）事故射芯机情况事故射芯机名称：冷芯盒射芯机，制造厂家：苏州三信机器制造有限公司，最大制芯质量：40Kg。事故设备模具总重量 900Kg，上模具重约 300Kg。事故射芯机自 2017 年 5 月投入使用至今，未出现故障。设备两侧装有防护门。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2018 年 3 月 22 日 7 时 40 分左右，在常州诚瑞公司射芯机车间内，射芯机操作工姚增新在西侧射芯机旁的地坑内调试信号灯时，不慎碰到未合模的上模具（上模具由射芯机四个角的支撑螺栓架空放置） ，导致上模具从支撑螺栓上脱落，将下方调试的姚增新肩背和胸腹部砸伤。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，常州诚瑞公司立即开展应急处置，拨打“120”急救电话并上报事故，因救护车来的时间预计较长，于是伤者姚增新被公司车辆急送至武进医院南院抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、雪堰镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018 年 3 月 27 日，公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况:姚增新，男，汉族，46 岁，射芯机操作工，山西省平遥县人。2、直接经济损失：约 105 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因射芯机操作工姚增新违章作业。他不是机修工，擅自冒险打开射芯机旁边的防护门，在上下模具分开的情况下靠近设备运行区域调试信号灯，不慎触碰上模具，导致上模具脱落将其砸伤，姚增新的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、常州诚瑞公司副总经理李将安全管理不到位，未及时发现并消除射芯机侧面防护门未上锁的事故隐患，生产现场未设置禁止人员进入的安全警示标志。2、常州诚瑞公司主要负责人许建平未切实履行主要负责人的安全管理职责，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作开展不到位。3、常州诚瑞公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，新员工三级安全教育培训的学时不足，未制定事故隐患排查治理制度，事故隐患排查治理工作开展不到位。（三）事故性质经调查认定，常州诚瑞公司的射芯机车间发生的“322”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、射芯机操作工姚增新冒险打开设备旁边的防护门，靠近设备运行区域调试信号灯，不慎触碰上模具，导致模具脱落将其砸伤，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相应责任。2、常州诚瑞公司副总经理李将安全管理不到位，未及时发现并消除射芯机侧面防护门未上锁的事故隐患，生产现场未设置禁止人员进入的安全警示标志，对事故发生负有重要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。3、常州诚瑞公司主要负责人许建平未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作开展不到位，未切实履行主要负责人的安全管理职责。建议常州市武进区安全生产监督管理局对许建平个人实施行政处罚。4、常州诚瑞公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，新员工三级安全教育培训的学时不足，未制定事故隐患排