东北特殊钢集团大连特殊钢有限责任公司“4•13”起重伤害事故调查报告.docx

东北特殊钢集团大连特殊钢有限责任公司“413”起重伤害事故调查报告一、企业名称：东北特殊钢集团大连特殊钢有限责任公司二、经济类型：有限责任公司三、事故发生时间：2016 年 4 月 13 日 19 时 50 分四、事故地点：大连特殊钢有限责任公司炼钢厂坯料堆料区 B9 柱五、事故类别：起重伤害六、事故原因：违章作业七、事故等级：一般事故八、伤亡人员情况：姓名性别年龄工种本工种工龄受过何种安全培训伤害程度张万飞男 31 坯料转运工 4 年三级安全教育合格死亡九、本次事故损失工作日总数：6000天十、本次事故直接经济损失：85 万元十一、事故详细经过： （一）事故相关单位和个人情况 1.东北特殊钢集团有限责任公司 （以下简称东特集团）是由大连特殊钢有限责任公司、抚顺特钢股份有限公司、北满特殊钢有限责任公司等于 2004 年 9 月重组而成的大型特殊钢生产企业。东特集团为省国资委直属企业。2.东特集团大连特殊钢有限责任公司（以下简称大连特钢公司）是东特集团的全资子公司，厂址位于大连市登沙河临港工业园区河滨南路 18 号；总经理董学东；经营范围钢冶炼、钢压延加工等；下设炼铁厂、炼钢厂、小型材厂等分厂；主要生产大圆材、棒线材、方坯材，有炼铁、炼钢、浇铸、连轧及精整等工艺。2014 年 4 月 18 日由北京国金恒信管理体系认证有限公司开展职业健康安全管理体系复评，范围涵盖大连特钢公司各个分厂，有效期至 2017 年 4 月 17 日；其中,炼钢厂、小型材厂同位于大连特钢公司主体厂房内，炼钢厂为线材厂、小型材厂、大型材厂精炼各自所需的钢坯，小型材厂轧制直径 65 毫米至 16 毫米的圆材。3.大连特钢公司主体厂房分为南、北 2 个区域，南区从东至西为线材厂、小型材厂和大型材厂等 3 个分厂；北区为炼钢厂，炼钢厂从南至北分 A 跨、B 跨、C 跨等作业区，每跨宽约 30 米，其中 A 跨、B 跨、C 跨为坯料堆料区，堆放 3 个分厂各自所需的钢坯；每跨一台吊车，东西运行，由炼钢厂负责管理；B 跨从东至西有支撑立柱编号为 1、2、3、4 柱，两柱间距 12米；B2 柱处有一台修磨机，用于钢坯扒皮修整。4.大连宏安劳务有限公司（以下简称宏安劳务） ，公司类型有限责任公司；住所大连市西岗区香海园 26 号 2 单元 2-2 号； 法人季秀兰； 经营范围提供劳务、 经济信息咨询等。2012 年 2 月 1 日与大连特钢公司签订劳务派遣协议， 向大连特钢公司派遣劳务人员，共有劳务派遣人员 431 人，其中小型材厂 94 人；另外分布在其他各分厂，并签订安全环保协议，宏安劳务有限公司不参与劳务人员在生产过程中的安全管理，劳务派遣协议每年续签（2016 年已经续签） 。5.张万飞（身份证号：210213198506268716） ，大连经济技术开发区大李家镇城子村人,2012 年宏安劳务与其签订劳动合同，安排在冶金生产岗位，并派遣到小型材厂参加新员工“三级”安全教育，考试合格后，在小型材厂从事轧钢坯料转运工作，负责桥式起重机指挥与司索作业，未取得特种设备操作证 （起重机械指挥） 。6.张忠宇，性别男；年龄 27 岁，2010 年10 月与炼钢厂签订劳动合同。2010 年 7 月取得特种设备操作证 （桥式起重机司机）,证书编号:TS6FDLCAI84245；有效期至 2016 年 4 月 18 日。作为炼钢厂 2 号线吊车甲班吊车工，负责炼钢厂钢坯摆放区域的物料转移。（二）事故经过 2016 年 4 月 13 日 19 时 30 分，炼钢厂 2 号线吊车甲班吊车工张忠宇，接受吊车甲班班长刘云启的安排，驾驶载重量 20 吨的 21#桥式起重机，用两根吊带由东向西从 B2 柱处转运钢坯至炼钢厂坯料堆放区 B9 柱与 B10 柱间，小型材厂坯料转运班班长聂文冰安排小型材厂坯料转运工张万飞在该区域进行地面指挥与摘取吊带作业。19 时 50 分进行了第 3 次吊运（此次吊运了 9 根钢坯，此前已经吊运了 2 次，共 12 根钢坯被码放成一垛，共三层，每层 4 根） ，张万飞指挥张忠宇将钢坯放落到钢坯垛上，放稳后，张万飞先后摘下两根吊带的靠西侧的吊环后，站在吊车司机操作室正前方通道上，指挥张忠宇用提升吊车钩头的方式抽取吊带，在吊车钩头提升过程中张万飞进入正在摆放的钢坯与西侧钢坯垛之间，此时吊带挂住垫方将钢坯拉向西侧并倾倒，张万飞胸部被挤压在西侧的钢坯垛间。张忠宇在听到张万飞的一声叫喊后，立即停车并拨打吊车甲班班长刘云启的电话求援。刘云启等人赶到事故现场，指挥放下吊钩换上一根新吊带，用吊车将钢坯扶正，救出张万飞送往开发区盛京医院，经抢救无效死亡。 （三）现场勘察情况事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：1.21#桥式起重机（双梁） ，设备型号：QC