大连特殊钢有限责任公司“4•13”起重伤害事故_1.docx

大连特殊钢有限责任公司“413”起重伤害事故4 月 13 日晚， 东北特钢集团大连特殊钢公司组织人员在进行钢坯吊运作业过程中，因违规作业，1 名劳务工被倾覆的钢坯砸倒在地受伤致死。（一）事故基本情况1.事故相关单位和个人情况（1）东北特殊钢集团大连特殊钢有限责任公司（以下简称大连特钢公司）是东北特殊钢集团的全资子公司，下设炼铁厂、炼钢厂、小型材厂等分厂；主要生产大圆材、棒线材、方坯材，有炼铁、炼钢、浇铸、连轧及精整等工艺。其中,炼钢厂、小型材厂同位于大连特钢公司主体厂房内，炼钢厂为线材厂、小型材厂、大型材厂精炼各自所需的钢坯，小型材厂轧制直径 65 毫米至 16 毫米的圆材。（2）大连特钢公司主体厂房分为南、北 2 个区域，南区从东至西为线材厂、小型材厂和大型材厂等 3 个分厂；北区为炼钢厂。（3）大连宏安劳务有限公司（以下简称宏安劳务） ，2012 年 2 月 1 日与大连特钢公司签订劳务派遣协议，向大连特钢公司派遣劳务人员，不参与劳务人员在生产过程中的安全管理。（4）相关人员：张万飞（死者） ，宏安劳务派遣到小型材厂的劳务工，在小型材厂从事轧钢坯料转运工作，负责桥式起重机指挥与司索作业，未取得特种设备操作证 （起重机械指挥） 。张忠宇，炼钢厂正式员工，持有特种设备操作证 （桥式起重机司机）,作为炼钢厂 2 号线吊车甲班吊车工，负责炼钢厂钢坯摆放区域的物料转移。2.体系认证情况大连特钢公司，由北京国金恒信管理体系认证有限公司于 2014 年 4月 18 日，开展职业健康安全管理体系复评，范围涵盖大连特钢公司各个分厂，有效期至 2017 年 4 月 17 日；3.事故经过4 月 13 日 19 时 30 分，炼钢厂 2 号线吊车甲班吊车工张忠宇，驾驶载重量 20 吨的 21#桥式起重机，用两根吊带由东向西，从 B2 柱处转运钢坯至炼钢厂坯料堆放区 B9 柱与 B10 柱间，小型材厂坯料转运工张万飞在该区域进行地面指挥与摘取吊带作业。19 时 50 分，进行了第 3 次吊运（此次吊运了 9 根钢坯，此前已经吊运了 2 次，共 12 根钢坯被码放成一垛，共三层，每层 4 根） ，张万飞指挥张忠宇将钢坯放落到钢坯垛上，放稳后，张万飞先后摘下两根吊带的靠西侧的吊环后，站在吊车司机操作室正前方通道上，指挥张忠宇用提升吊车钩头的方式抽取吊带，在吊车钩头提升过程中，张万飞进入正在摆放的钢坯与西侧钢坯垛之间，此时吊带挂住垫方将钢坯拉向西侧并倾倒，张万飞胸部被挤压在西侧的钢坯垛间。张忠宇在听到张万飞的一声叫喊后，立即停车并拨打吊车甲班班长刘云启的电话求援。刘云启等人赶到事故现场，指挥放下吊钩换上一根新吊带，用吊车将钢坯扶正，救出张万飞送往开发区盛京医院，经抢救无效死亡。4.现场勘察情况事故发生后， 调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察， 情况如下：（1）21#桥式起重机（双梁） ，2014 年 10 月 27 日通过大连市特种设备监督检验所检验合格；事发后，吊车两个钩头都处于放下位置，距地面约 4 米， 靠南侧的钩头挂有救援时使用的吊带， 位于吊车驾驶室的正前方；驾驶室内的对讲装置损坏；上极限限位器完好，距卷筒 1.8 米；驾驶室高度距地面 10 米，从驾驶室可以清晰观测到事故现场。（2）钢坯南北方向堆垛码放，每根钢坯重量 1.52t，钢坯几何尺寸长6 米*宽 0.18 米*高 0.18 米。从 B9 柱到 B10 柱之间堆放有 7 垛钢坯，由东至西分别编为第 1 垛至第 7 垛，垫枕是同一型号的 5 根钢坯延南北方向等距摆放；第 1 垛码放 5 层钢坯，距地面高度 1.08 米，与第 2 垛之间 0.66米；第 3 垛码放 7 层钢坯，距地面高度 1.44 米，与第 2 垛之间 0.93 米。（3）发生事故的钢坯垛是第 2 垛，钢坯经过扒皮修整，第 2 垛未倾倒的钢坯垛有 3 层钢坯，每层 4 根，高 0.72 米；第三层钢坯上顺着钢坯方向等距放置 3 根垫方，垫方几何尺寸：长 0.83 米*宽 5.1 厘米*高 5.1 厘米，垫方无破损（用于稳固钢坯垛和留出钢坯吊挂操作间隙） ，靠南端的垫方距钢坯端头 1.4 米；发生事故时使用的吊带搭在第三层钢坯靠垫方的位置上，吊带长六米，吊带无破损。（4）倾倒的钢坯有 9 根，在南端用一根救援用的吊带吊挂在起重机南端的吊钩上，向西侧倾倒在第 2 垛与第 3 垛之间，有两根钢坯的北侧端头搭在第 2 垛上，最靠近第 3 垛的 1 根钢坯上有一滩呕吐物，距离钢坯南端头 1.4 米。（二）事故原因分析及性质通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定及现场照片等相关资料，认为：1.直接原因（1）小型材厂坯料转运工张万飞采用提升吊车钩头的方式抽取吊带过程中，在起重机没有停止升钩的情况下，违章进入吊物和钢坯垛间