东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司“4·09”机械伤害一般死亡事故调查报告.docx

东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司“409”机械伤害一般死亡事故调查报告2016 年 4 月 9 日， 东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司机加作业区 200 落地镗床加工砧座时，发生一起机械伤害死亡 1 人事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “409”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位情况东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司（以下简称“机电公司”） ，公司类型：有限责任公司分公司。公司地址：望花区和平街。公司负责人：刘学忠。营业执照有效期：长期。公司经营范围：设备安装、冶金设备维修和制造、机械加工与铆焊制作、电器维修、钢结构架制造、机电设备技术咨询、钢材销售、窑炉维修。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。二、事故发生经过和事故救援情况2016 年 4 月 9 日, 东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司机加分公司镗工班退休返聘人员何洪英操作 200 落地镗床加工砧座。 8 时 30 分左右正在加工的镗床出现异响，何洪英上前察看发现车刀受损，转身准备停车时，衣服后襟被镗杆销铁上的毛片刮住，瞬间被镗杆带动随之旋转，并被抛出摔落到地上。在附近作业的班长刘志臣听到响声跑过来，看到何洪英躺在地上，左臂被扯断。这时陆续有人跑过来，安装分公司的司机王家云拔打 120 急救电话，10 多分钟后 120 到达现场，何洪英经救护人员现场救治无效死亡。事故发生后，抚顺特殊钢有限公司及时向市安监局报告了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职职务伤害部位伤害程度谢何洪英4 65男 男技 高中作工人全胸腹及左上肢死 死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 80 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因何洪英安全意识不强， 发现镗床出现异响， 在没有停车的情况下察看车刀，衣服后襟被镗杆销铁上的毛片刮住导致事故发生。违章作业、隐患辨识排查不到位是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、隐患辨识、排查治理不到位。在班组安全确认和检查中，没有及时发现并消除 200 镗床镗杆销铁凸出、长期锤击形成的毛片两个隐患；2、安全生产责任制、安全生产规章制度贯彻落实不到位，安全教育培训不到位，隐患辨识、排查不到位，职工遵章守纪意识差，违章行为没有得到及时纠正和制止。（三）事故性质调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。五、对事故责任者及事故单位的处理建议1、何洪英，退休返聘人员、200 落地镗床操作者，安全意识不强，发现镗床出现异响，在没有停车的情况下察看车刀，违章作业，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。2、刘志臣，东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司机加分公司镗工班班长，对班里存在的违章行为和隐患监督检查不到位，对此起事故发生负直接领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以二千元罚款。3、李龙军，东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司经理助理，主管安全生产工作，分公司安全生产责任制、安全生产规章制度贯彻落实不到位，安全教育培训不到位，隐患辨识、排查不到位，职工遵章守纪意识差，违章行为没有得到及时纠正和制止。对此起事故发生负有领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以五千元罚款。4、刘学忠，东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司经理，做为安全生产第一责任者，履行职责不到位，对此起事故发生负主要领导责任，依据安全生产法第九十二条第一款规定，建议给予其上年收入 30%的罚款，罚款一万七千元。5、东北特殊钢集团机电工程有限公司，安全生产责任制、安全生产规章制度贯彻落实不到位，安全教育培训不到位，隐患辨识、排查不到位，职工遵章守纪意识差，违章行为没有得到及时纠正和制止。对事故发生负有责任，依据安全生产法第一百零九条规定，建议对该公司处以二十五万元罚款。六、事故防范及整改措施1、东北特殊钢集团机电工程有限公司抚顺分公司，要认真汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格执行“五落实五到位”规定，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；强化现场管理，严禁违章作业；2、开展隐患排查整治工作，落实“四个清单”管理制度，发动全员进行隐患排查，认真查找设备检、维修过程中的薄弱环节和各种问题，采取有效措施加以整改，及时消除事故隐患；3、要加强对从业人员的教育培训力度，增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能