甘肃省第一安装工程有限公司“11.2”起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 甘肃省第一安装工程有限公司“11.2”起重伤害事故调查报告2016 年 11 月 2 日 17 时左右，在金川集团有限公司三厂区“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”管线安装现场， 发生一起起重伤害事故， 造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，金川集团有限公司立即向金昌市安监局电话报告，金昌市安全生产监督管理局立即安排相关人员前往事故现场进行了勘察。根据生产安全事故报告与调查处理条例 ，受市政府委托，11 月 2 日成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门组成的甘肃省第一安装工程有限公司“11.2”起重伤害事故调查组，市检察院应邀参加事故调查。一、生产经营单位及项目建设基本情况甘肃第一安装工程有限公司创建于 1953 年，2007 年 4 月改制为国有控股公司，隶属于甘肃省建设投资（控股）集团总公司。承包工程范围：机电安装工程施工总承包一级；房屋建筑工程施工总承包一级；市政公用工程施工总承包一级；环保工程专业承包一级；核工程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；冶炼工程施工总承包二级；化工石油工程施工总承包二级；管道工程专业承包二级；炉窑工程专业承包二级；电力工程施工总承包三级；地质灾害治理工程丙级。该公司下设 11 个部室、19 个独立核算单位，现有在册职工 1693 名，具有专业技术职称人员 402 名，其中高级工程师 37 名，工程师 276 名，一级建造师 36 名，二级建造师 227 名。注册资本金 10000 万元。2016 年 9 月，金川集团公司热电公司将“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”委托金川集团公司机械制造公司实施， 该项目主要建设内容为利用原有安全人之家 管桥架铺设 DN800 蒸汽管线，起点位置为三厂区热源蒸汽母管出口，终点为三厂区西出口，总长约 4km。同月，在征得金川集团公司热电公司同意后，金川集团公司机械制造公司将该项目中的 3.1km 管线通过招投标方式中标给甘肃第一安装工程有限公司。事故发生时， 甘肃第一安装工程有限公司正在进行“二、 三厂区联网蒸汽管线优化项目”DN800 蒸汽管线吊装作业。二、事故经过、抢救过程、事故的上报（一）事故发生经过2016 年 10 月 31 日，甘肃第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部副经理尚锡州安排雇佣人员李世贵负责吊装作业、 司机方程天负责起吊、魏军红在地面负责起吊蒸汽管的固定、江哈三在桁架最上层负责蒸汽管吊装的调整、吴发章在桁架中间一层负责蒸汽管的平移。2016 年 11 月 2 日 17 时左右，在吊装蒸汽管平移过程中，吴发章受管道碰撞从桁架坠落到地面，方程天发现后立即下车打电话给李世贵。（二）抢救过程接到电话后，李世贵立即赶到出事现场，看到吴发章侧卧在地面，随即拨打了 120，并电话报告副经理尚锡州。下午 17 时 35 分，救护车到达事故现场，随车大夫给吴发章做了心电图，宣布吴发章已死亡。（三）事故上报事故发生后，金川集团有限公司立即电话向市安监局进行了报告。三、事故发生时间2016 年 11 月 2 日 17 时左右。安全人之家 四、事故发生地点金川集团有限公司三厂区“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”管线安装现场。五、事故类别起重伤害六、事故伤亡人员情况事故造成 1 人死亡，死者吴发章:男，汉族，44 岁。金昌市金川区宁远镇人， 身份证号： 620302197201061018， 甘肃省第一安装工程有限公司普工；未接受过三级安全教育。七、直接经济损失91 万元八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因经现场勘查发现，事发现场管桥桁架中层事发时正在吊装的管道右端（以吊车为参照物）处有血迹，管桥桁架下层保温管上有血迹，上述两处血迹向地面垂直的地方即是吴发章掉落的位置，根据上述现场痕迹，调查组认定：吴发章作为普工，未经培训，不具备高处作业的基本技能，在吊件起吊并开始移动时，站位不当（距离吊件过近） ，且不系安全带，致使被摆动的吊件撞击后，身体失去平衡，掉落桁架底下致受伤死亡是导致此次事故发生的直接原因。安全人之家 （二）间接原因1.甘肃省第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部副经理尚锡州、现场安全员卢昌军履行职责不到位，事发时不在现场，作业时指吊工缺位，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，特种作业人员持证上岗等制度落实不到位是导致此次事故发生的主要原因。2.甘肃省第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部经理杨彦文履行职责不到位，施工作业现场混乱，安全管理流于形式，未能及时发现并消除吊装现场存在的安全隐患是导致此次事故发生的重要原因。3.甘肃省第一安装工程有限公司总经理张永军未能尽到安全生产第一责任人的职责，是导致此次事故发生的又一重要原因。4.金川集团有限