草率从事桥吊脱轨.docx

安全人之家 草率从事桥吊脱轨案情介绍2002 年 5 月 28 日 23 时 20 分左右，营运操作部桥吊司机童某、舒某按值班长的调度指令,在 3#泊位对停在 778 米处锚定坑中的 7#桥吊进行卸船前的就位工作，舒某负责收铁鞋工作，童某负责固定锚定板；当童某收固好陆侧锚定板后，到海侧收固锚定板时，发现无锚定板固定螺栓(当时未发现锚定限位开关已用塑料带绑扎)，舒某叫其用 8#机的固定螺栓，童某拿来螺栓进行固定，认为已固定到位，就上机操作。一档起步后就加速到四档速度， 由西向东驶往 659 米处左参加“轮作业， 舒某则站在陆侧第五车道斑马线上进行监护。桥吊行走约 3.6m 后锚定板脱落，在码头面跳跃滑拖，童某、舒某均未察觉。当行到码头 700 米处的锚定坑时锚定板突然落榫卡住，致使桥吊剧烈晃动，童某才察觉将手柄回零，舒某也欲打机上电话告知，但为时已晚，造成了 7#桥吊陆侧大平衡粱与小平衡粱直径为 24mm 的法兰联接螺栓绷断(陆侧东 9 枚，陆侧西 10 枚)和海侧西面 8 只轮子脱轨的恶性事故。事故原因分析1、桥吊司机童某安全意识不强，工作疏忽大意，锚定板固定螺栓插入后未旋到位，导致桥吊行走 3.6m 后锚定板脱落，在行过 700m 处的锚定坑时桩卡住而发生脱轨。2、当值工程师胡某在 5 月 27 日夜班当值工作中，未对吴某用塑料带绑扎锚定限位开关实施短接的应急措施的汇报引起足够重视，只在交接记录本上作了“锚定限位调整”的不洋记录,28 日早上交接班时也未能作出交待，安全人之家 致使需修复的信息中断，埋下了事故隐患。(经查实：5 月 27 日 21 时 10分左右，7#桥吊海侧锚定限位开关发生故障，维修电工王某因难以修复该故障而采用塑料带绑扎限位开关实施短接的应急措施，并在机械设缶维修记录本上作了“7#桥吊海侧锚定限位由于摇臂固定螺丝打滑故用塑料扎带将限位固定(望日班同志更换该摇臂螺丝厂的记录。)3、 桥吊司机舒某思想麻痹， 工作责任心不强， 监护不力， 在大车移位 78m的过程中，未能发现锚定板脱落的异常情况。4、桥吊修理班班长付某 28 日上午看过本班机械设备维修记录本，因忙于 2#桥吊更换钢丝绳，下午又要去参加北仑区劳动局组织的叉车培训，而疏忽此项工作的落实，留下了事故隐患。因此，桥吊司机童某、当值工程师胡某和桥吊司机舒某三人应负事故全部责任；桥吊维修班班长付某应负管理者责任。整改措施1、营运操作部要加强操作司机的培训工作，使司机熟悉和掌握设备的有关技术状况和保护装置的作用，吸取事故的教训，引以为戒。2、工程技术部要加强管理，完善交接班制度，规范维修程序，做到信息畅通，责任到位。3、桥吊在长距离行驶时，司机必须尽心尽职，注意观察周围环境和机械有无异声，过锚定坑时，应减速行驶，监护司机按操作规程要求精心监护，确保安全。4、督促振华公司改进桥吊锚定装置存在的缺陷，提高安全可靠性和可操作性。安全人之家