风帆股份有限公司高新电源分公司 “4·11”机械伤害事故调查报告.docx

风帆股份有限公司高新电源分公司 “411”机械伤害事故调查报告2015 年 4 月 11 日 14 时 40 分左右， 风帆股份有限公司高新电源分公司 （位于保定市徐水区大王店经济开发区）102 车间铸焊机一工位作业过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 88 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）等有关法律法规，2015 年 4 月 13 日，经徐水县(2015 年 5 月 13 日调整为保定市徐水区)政府批准成立了由徐水县安监局局长郑文学任组长，县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县经济开发区管委会等有关部门人员及专家组成的风帆股份有限公司高新电源分公司“411”触电事故调查组 （以下简称事故调查组） ，并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员、参考专家意见等方式，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况风帆股份有限公司高新电源分公司，是中国船舶重工集团公司（国有企业）风帆股份有限公司所属子公司。注册地址为徐水县纬三路北侧，注册号 130625300004300，公司类型为有限责任公司分公司，负责人须亮。经营范围：蓄电池开发、研制、生产、销售；蓄电池零配件销售。成立日期：2012 年 05 月 28 日。风帆股份有限公司高新电源分公司于 2014 年 8 月 1 日向河北省安全生产监督管理局提交了年产 500 万只高性能密闭型免维护铅酸电池建设项目试生产（使用）方案，河北省安监局已于 2014 年 10 月 14 日发放了备案告知书。试生产期限为 2014 年 10 月 20 日至 2015 年 4 月 20 日，备案证书号为：冀安监危化项目备字【2014】0021 号。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2015 年 4 月 11 日 13 时左右，铸焊机操作工董紫硕、王艳杰在风帆股份有限公司高新电源分公司 102 车间北线铸焊机一工位开始从事铸焊机作业。14 时 40 分左右，董紫硕发现铸焊机安全门内机械手动作异常停止了工作，在未按规定断开电源（未按下急停按钮） 、未通知第二人现场监督情况下打开安全防护门，整个身体进入到该设备的机械手工作区域内进行维修作业。维修作业完成后，由于此时铸焊机电源仍处于接通状态，机械手立即恢复快速运动撞击董紫硕头右部面颊，发生机械伤害事故。（二）事故救援情况。事故发生后，在调整缓冲区称重操作台（距事发地约 6 米）工作的郭冰听到董紫硕工位的响动声后，习惯性抬头看声音来源方向，发现董紫硕摔倒在铸焊机安全门内上料区机械臂移动区域下部，呼喊在铸焊机西侧（距事发地约 4 米）的王艳杰立即切断电源同时跑向事发地点。郭冰到达现场后打开铸焊机南侧安全门与到达现场的安宁将董紫硕平抬至安全门外安全地带，此时听到呼喊声的滕洋和关闭电源的王艳杰及车间主任鲁俊凯也到达现场。看伤者出血较多不敢贸然施救，鲁俊凯立即给正在风帆股份有限公司开会的总经理须亮电话作了汇报，滕洋于 14 时 41 分左右拨打了 120 急救电话，15 时 01 分保定市第一中心医院急救中心救护车到达事故现场，15 时 11 分离厂将伤者送往保定市第一中心医院西院进行抢救。经抢救无效于 16 时 40 分左右死亡。须亮接到鲁俊凯电话事故报告后立即赶回公司查看了事故现场，接着又赶到保定市第一中心医院（西院）协助医院进行急救。（三）事故上报情况。徐水县安全生产监督管理局 2015 年 4 月 11 日 16 时左右接企业事故报告，风帆股份有限公司高新电源分公司发生一起机械伤害事故，接报后我局组织人员实地核实情况后， 18 时左右以事故快报上报至保定市安全生产监督管理局。三、事故原因及性质（一）直接原因。董紫硕未按操作规程关闭铸焊机电源、无第二人现场监护情况下违规进入机械安全门内作业是引发事故的直接原因。（二）间接原因。1.公司安全管理不到位，102 车间铸焊机作业现场未设置安全警示标志、未设置岗位操作规程、未在进口设备（铸焊机）急停按钮和其他操作开关相应部位设置相应的中文标示说明，不能时刻提醒作业人员依规、安全作业。2.公司安全教育培训不到位，作业人员接受具体岗位操作规程、应急措施等安全教育流于形式，从业员工尚未真正掌握本岗位工作所必须的安全生产知识和技能，工人作业过程中麻痹大意，自我防护意识不强。3.公司负责人、安全管理负责人和有关部门负责人没有尽到安全监管责任，隐患排查不到位。对作业人员进入机械安全门内作业未切断电源、未有第二人现场监护作业的行为监督排查不