错上加错错连错 无辜亡者何其冤.docx

《错上加错错连错 无辜亡者何其冤》讲解了一起发生在黑龙江省查哈阳农场粮油加工厂精米车间的严重安全生产事故。事故发生在1994年10月22日上午，一名新入职电工试图通过手动操作将电动葫芦吊钩升至指定高度以完成设备调整，但因设备磁力开关故障未能正常停止，导致钢丝绳固定绳夹卡入电动葫芦护板内并引发后续坠落事故。该事件最终造成了现场一名工作人员孟令海经抢救无效死亡。文件描述了多方面的原因：电动葫芦未设置起升高度限位器和紧急断电开关，且设备长期处于“带病”工作状态；领导层对已知缺陷未能及时整改，且事故后未能迅速采取防止吊钩坠落伤人的措施。基于此次事故教训，《标题》提供了具体的防范对策，包括增加错断相保护器、增设防断轴保护装置以及加强吊装作业的监护与警示措施。

《错上加错错连错 无辜亡者何其冤》适用于各类涉及起重机械操作、维护及管理的企业单位及相关从业人员，尤其是粮食加工、建筑施工等需使用电动葫芦或其他起重机具的行业领域。同时，文件可作为安全管理培训资料供相关岗位人员学习，以提升他们对设备安全性和操作规范性的认知。此外，文件也可用于企业安全检查和评估中，指导各单位落实隐患排查治理和应急防范措施。