舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂扎线升级改造项目“9·9”较大机械伤害事故调查报告.docx

舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂扎线升级改造项目“99”较大机械伤害事故调查报告2019 年 9 月 9 日下午 16 时 13 分， 位于舞钢市湖滨大道西段的舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂轧线升级改造项目中的4300mm轧机机前转钢辊道发生一起机械伤害事故，造成 3 人死亡，1 人重伤，直接经济损失约 640万元。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）有关法律法规，9 月 11 日市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等部门组成的舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂轧线升级改造项目“99”较大机械伤害事故调查组，并邀请市监察委派员参加。同时，聘请有关技术专家参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、操作实验、查阅资料、调查取证、技术分析、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改意见。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况舞阳钢铁有限责任公司（以下简称舞钢公司） ，位于舞钢市滨湖大道西段，统一社会信用代码：91410481706575279U，类型：其他有限责任公司，法定代表人：邓建军，注册资本：贰拾叁亿叁仟肆佰柒拾柒万零玖佰圆整，成立日期：1998 年 4 月 2 日，营业期限：长期，经营范围：黑色金属冶炼及压延加工；铸件锻件、冶金炉料、冶金辅具、机械制品、工业及民用气体、自动化技术服务、特殊钢的研发、生产和技术服务；对外贸易；集中式供水； 工程建筑； 客货运输、 危险货物运输 （2 类 1 项、 2 类 2 项、 8 类） ；宾馆餐厅、食品饮料、房产物业、环卫绿化、医疗卫生、职业教育。设计、制作、发布广告（以上均限分支机构凭证经营） 、房屋租赁、热力供应服务*（依法须经批准的项目，经相关单位部门批准后方可开展经营活动） 。舞钢公司采用扁平化组织架构设计模式，设置四个单元，即宽厚板市场单元、产线支撑服务单元、公共管理与服务平台、非钢市场单元，共计 39个单位，即生产计划部、安全环保部、炼铁厂、第一炼钢厂、第二炼钢厂、第一轧钢厂、第二轧钢厂；市场管理部、销售分公司、舞钢国贸公司、科技部、质量管理部；设备部、检修厂、能源中心、物流分公司、运输部、自动化部、原料供应部、采购分公司、国贸分公司；公司办公室、规划发展部、人力资源部、财务部、审计部、法律事务处、党委宣传部、武装保卫部、纪委、工会、团委、离退休管理部；非钢事业部、生活服务部、舞钢公司总医院、三和盛公司、实业公司、舞钢技校。发生事故的第一轧钢厂属于舞钢公司宽厚板市场单元，现有职工 997 人。下设综合办公室、安全科、生产技术室、设备动力室等 4 个职能科室；轧钢作业区、精整作业区、热处理作业区、运行作业区、维检作业区、电气自动化作业区等 6 个作业区，作业区实行四班三运转制度。轧钢作业区是轧钢厂的生产作业区，根据生产技术室下达的生产计划，负责轧钢厂生产用原料（钢锭、钢坯）的来料验收和原料的准备工作；钢锭（坯）的加热、轧制、ACC 冷却、钢板矫直和相关部分设备的操作以及生产过程中的工艺技术监督和检查工作。（二）项目基本情况舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂 4200mm 轧机于 1978 年投产，距今已四十余年，由于设备老化，生产能力、产品质量已经远远落后于行业内其他宽厚板轧机；经公司多次论证，决定对 4200mm 宽厚板轧机生产线进行升级改造。2018 年 4 月 15 日，舞钢公司为保证项目的顺利进行，成立了 4300mm 宽厚板轧机生产线升级改造工程项目筹建指挥部（下称项目指挥部）对该项目建设工作进行集中统一领导和协调管理。该项目于 2018 年 6 月 25 日经河钢集团有限公司批复同意，2018 年 7 月 6日在舞钢市发改委立项备案。 项目计划总投资 40000 万元， 保留原 4200mm轧机作为粗轧机，后部增建一台 4300mm 轧机作为精轧机。2018 年 8 月 14 日，舞钢公司设备部部长刘根兴代表公司与上海二十冶建设有限公司签订了舞阳钢铁有限责任公司 4200mm 宽厚板轧机生产线升级改造工程施工合同 ；施工队伍于 2018 年 9 月 13 日开始进场。2019 年3 月 31 日轧机基础顶板浇筑完成；2019 年 5 月 22 日轧机牌坊就位完成；2019 年 6 月 2 日新建轧机具备过钢功能，老轧机恢复生产；2019 年 7 月11 日主电机安装完成；截至到 2019 年 8 月 1 日前设备基础、主厂房 CF跨 3834 柱改建、精轧机系统、主电机系统、液压润滑系统、中间冷却及