平度市“4.24”山东优化物流有限公司油罐车维修致人死亡事故调查报告.docx

平度市“4.24”山东优化物流有限公司油罐车维修致人死亡事故调查报告2017 年 4 月 24 日 11 时 30 分左右， 在 G206 国道平度市新河镇小官庄村路段一店铺旁边发生一起原油罐车维修致 1 人死亡事故， 直接经济损失达 80余万元。事故发生后，依据安全生产法和国务院生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市市场监管局、市交通运输局、市总工会、新河镇人民政府等有关人员组成的事故调查组，并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事故原因和暴露出的问题， 提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）山东优化物流有限公司基本情况山东优化物流有限公司成立于 2017 年 1 月 30 日，注册资本 1000 万元，法定代表人为张某某，位于山东省烟台市龙口市经济开发区河南路北 264省道东。 公司主要从事物流代理、 普通货物运输、 货车专用运输 （集装箱） 、危险货物运输（2 类 1 项、2 类 2 项、3 类、4 类 1 项、5 类 1 项、6 类 1项、8 类） 、仓储理货、一类机动车维修（大中型货车维修） 、危险货物运输车辆维修，汽车配件、工程机械施工等业务，并于 2017 年 3 月 23 日取得了危险货物道路运输经营许可证。该公司现有从业人员 525 人，各类货车（包括危险化学品）车辆共 381 辆，为加强公司安全生产管理工作，公司制定和完善了各项安全生产管理制度，成立了安全生产委员会，下设安全管理部门，配备了 2 名国家注册安全工程师，10 名专职安全管理人员，公司法人及安全管理人员已经过安全教育培训并已持证上岗。为加强公司从业人员的安全教育培训，公司制订了安全教育培训计划，并组织开展了多种形式的教育培训活动。 公司按照行业要求， 针对规范驾驶员安全驾驶、隐患排查治理、车辆安全运行、危险货物车辆维修、罐体维修等管理制度及规定、审验以及应急救援演练等制定了各类安全操作规程（操作手册） 。（二）事发油罐车的基本情况涉事车辆为运输原油的油罐车，为山东优化物流有限公司所有，事发时为空车状态。该车辆由车头、车身和罐体组成。车头为北奔牌重型半挂牵引车（车辆号牌：鲁 FM3090，制造日期为 2015 年 10 月 23 日） ，车架号：LBZ44DEB8FA006487 ， 发 动 机 号 ： 1415S032190 ， 外 廓 尺 寸 为7505x2500 x3170mm，车身识别代码：LJRT13376F003779，检验有效期至2017 年 11 月。 车身为瑞江牌的重型罐式半挂车 （车辆牌号： 鲁 YM900 挂，制造日期为 2015 年 9 月 21 日） ，外廓尺寸为 12760 x2500 x3900mm，检验有效期为 2017 年 11 月。半挂车上载有芜湖中集瑞江汽车有限公司制造的金属常压罐体一个（罐体产品编号为 15B3779JY，核定载质量为 32500kg,介质为原油，罐体规格为 12760 x 2500 x 1900mm，罐体上方有 2 个充装原油的罐口，口径为 55cm，出厂日期为 2015 年 9 月 24 日） ，2016 年 10 月该罐体由莱阳嘉尔孚特种设备检验有限公司（持有检验检测机构资质认定证书，有效期至 2022 年 2 月 17 日）进行了检验，检验结论报告（报告编号：LYJEFBG（16）228）中的检查结论为合格，检验有效期至 2017 年 10月 11 日。 该半挂牵引车和半挂车均办理了 中华人民共和国道路运输证 ，经营范围均为危险货物运输 3 类（原油石油） ，证件号分别为鲁交运管烟字 370681906710 号和鲁交运管烟字 370681906711 号的道路运输证，两证均在有效期内。该油罐车的司机为杨某某，押运员为霍某某，两人均已经过公司的安全教育培训并持证上岗。杨某某持有证号为 370681197901091031 的机动车驾驶证（准驾车型为 A1A2D） ，持有危货运输从业资格证（从业资格证件号为 3706811060102007257） ，两证都在有效期内。霍某某持有道路运输从业人员从业资格证（从业资格：道路危险货物运输押运人员，证号：370681199512104037） ，且在有效期内。（三）事发店铺基本情况及监管情况事发店铺位于 G206 国道小官庄路段路南， 店铺门头上写着“配件查线补胎”的路边夫妻小店，未进行工商注册，也无机动车维修资质（应按照机动车维修管理规定办理维修经营业务许可） ，店铺老板为王某某（男，35岁，平度市新河