迁西县金厂峪镇新利铁选厂“1·21”车辆伤害事故调查报告.docx

迁西县金厂峪镇新利铁选厂“121”车辆伤害事故调查报告2015 年 1 月 21 日 9 时 30 分左右， 迁西县金厂峪镇新利铁选厂料场发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 75 万元。事故发生后，唐山市安监局，迁西县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，1 月 26 日，成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县工信局、金厂峪镇政府等有关部门人员参加的“迁西县金厂峪镇新利铁选厂121车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况迁西县金厂峪镇新利铁选厂成立于 1998 年，营业执照注册号130227200001065，企业类型为个人独资企业，企业位于迁西县金厂峪镇崔家堡子村，投资人王新利。矿山企业采矿证：迁西县金厂峪镇新利铁选厂崔家堡子杨树沟铁矿，采矿证证号：C1300002011032120107574。主要从事磁选铁精矿粉、铁矿石开采，年可产磁选铁精矿粉 1.5 万吨、铁矿石4.5 万吨。企业下设办公室、安全科、保卫科、统计科、车队五个部门和一个主体矿山（崔家堡子杨树沟铁矿） ，员工 31 人，其中专职安全生产管理人员 3 人。迁西县金厂峪镇新利铁选厂于 2010 年因尾矿库达到设计标准已闭库，选厂停产至今。选厂主体矿山迁西县金厂峪镇新利铁选厂崔家堡子杨树沟铁矿现处于“三同时”基建施工阶段（工期 2013 年 4 月 1 日至 2015 年 5 月31 日） ，现已于 2014 年 9 月份自行停工。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2015 年 1 月 21 日 7 时 30 分左右， 迁西县金厂峪镇新利铁选厂高崇利安排运输车司机李双军等人（本地私人运输队）从迁西县金厂峪镇新利铁选厂崔家堡子杨树沟铁矿向选厂办公室东侧料场拉运毛料。装载机司机张立军负责在料场开车为倒运车辆装料，装车后将毛料运往罗屯镇迁西县新马矿业有限公司，收料工刘保友负责在料场监督指挥车辆卸车工作。9 时10 分，李双军驾驶运输车（豪沃牌）进入办公室东侧料场约 30 米处实施自翻斗卸料，收料工刘保友站在车后约 10 米处监督指挥并查看该运输车是否卸载干净。9 时 30 分，张立军驾驶装载机（福田牌 50L 型）倒车准备进行毛料装载作业时，将站在车辆右后侧约 4 米处正在指挥卸车的刘保友撞倒后轧伤。（二）事故救援过程。事故发生后，运输车辆司机李双军在后视镜内看到刘保友躺在地上，于是下车呼喊：快停车，出事故了。装载机司机张立军听到后立即停车并上前施救。随后，现场人员拨打了 120 急救电话，为争取抢救时间，将刘保友抬上企业内部桑塔纳轿车（车牌冀 BPS359）送往医院抢救，在东荒峪镇韩庄大桥附近将刘保友转运到 120 急救车上，送往迁西县人民医院进行抢救。当日 10 时 40 分左右，刘保友经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因。刘保友自身安全意识不强，冒险进入装载机司机后视盲区（车尾 5 米范围内）指挥运输车卸车。张立军违章操作，在未查看装载机后方是否有人的情况下突然向后倒车，将正在监督指挥卸车的刘保友撞倒后轧伤，是此起事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.迁西县金厂峪镇新利铁选厂安全管理不到位。对刘保友忽视安全，冒险进入危险区域和张立军突然向后违章倒车的行为未能及时发现和有效制止。2.迁西县金厂峪镇新利铁选厂教育培训不到位。对从业人员进行安全教育培训不足，员工安全意识淡薄，对作业场所存在的危险性认识不足，对违章操作的危害性认识不足，员工安全防范意识差。（三）事故性质。这是一起因忽视安全、冒险进入危险区域、违章操作、安全生产管理不到位、教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究责任人员。1.刘保友，男，迁西县金厂峪镇新利铁选厂收料工，负责选厂料场收料工作。违反安全管理制度，忽视安全，违章指挥，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议企业内部处理人员。2.张立军，男，迁西县金厂峪镇新利铁选厂装载机司机，负责装载机使用和维护工作。现场作业中违章操作，对事故发生负有直接责任。建议由迁西县金厂峪镇新利铁选厂按照本企业职工管理有关规定给予 1000 元的经