辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂“9.14”车辆伤害一般生产安全事故调查报告.docx

辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂“9.14”车辆伤害一般生产安全事故调查报告2017 年 9 月 14 日 23 时 40 分左右，辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂铲车司机王晓驾驶夏工牌 956 型大型铲车，在鞍钢铸钢有限公司铸造厂房 7 号门倒车作业过程中，发生一起车辆伤害生产安全事故，造成 1 人死亡。按照 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府立即成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、事故单位基本情况辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂，位于辽阳县刘二堡镇喇叭村，企业类型：个人独资企业，投资人：马清军，成立日期：2010 年 4 月 20 日，经营范围：矿渣粉碎、矿渣砖、耐火材料生产。辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂，于 2017 年 5 月 5 日，与鞍钢铸钢有限公司签订了钢渣处理销售协议 ，承揽鞍钢铸钢有限公司电炉产生的钢渣进行 24 小时连续在线处理、现场清理，确保甲方生产稳定顺行。同时又签订了相关方作业安全管理合同书 。二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过2017 年 9 月 14 日，辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂在鞍钢铸钢有限公司铸造厂房内处理钢渣作业，现场负责人邓殿文，安排铲车司机王晓驾驶铲车在康斯迪电炉前 A 到 C 列 15 柱到 17 柱之间的场地进行清理钢渣作业，23时 40 分左右，王晓倒车至 7 号门口外，准备调头回到清理钢渣作业地点，在倒车至距门外 2 米处时，铲车右后侧将在 7 号门外，等待工友一同下班的鞍山金成冶金大型工具有限公司工人吴成芝（女，57 岁，鞍山市立山区木兰街人）撞倒（鞍山金成冶金大型工具有限公司也是鞍钢铸钢有限公司的相关方，同在铸造厂房内作业） 。（二）事故的应急救援情况事故发生时，鞍山金成冶金大型工具有限公司工人郭付旭从 7 号门出来，立即叫停铲车， 拨打了 120 求救， 并向领导进行了报告， 20 分钟左右，120急救人员赶到现场，经检查吴成芝心脏已停止跳到，确认已死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂工人王晓，驾驶没有倒车灯的铲车，在没有鸣笛情况下，倒车将距 7 号门口 2 米处的吴成芝撞倒，导致事故发生。（二）间接原因1、邓殿文，现场负责人，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对设备的维护、保养和生产安全事故隐患排查治理制度不落实，履行安全管理职责不到位，是导致事故发生的一个间接原因。2、辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对设备的维护、保养不及时，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，安全管理工作缺失，是导致事故发生的主要间接原因。（三）事故性质经事故调查组调查认定，辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂“914”车辆伤害事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、王晓，安全意识淡薄，在厂房噪音、烟雾大环境下，操纵没有倒车灯的铲车，在没有鸣笛情况下，瞭望不周，违反建筑机械使用安全技术规范 （JGJ33-2012）第 2.0.9 条， 导致事故发生，在该起事故中负有直接责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零四条规定，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。2、邓殿文，辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂现场安全管理负责人。对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对设备的维护、保养和生产安全事故隐患排查治理制度不落实，履行安全管理职责不到位，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、五款的规定，在该起事故中负有管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议给予 1 万元的行政处罚。3、马清军，辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂投资人，该公司安全生产第一责任人。对本公司从业人员安全生产教育和培训工作不到位，督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，安全管理工作缺失，违反中华人民共和国安全生产法第十八条、四十一条规定，在该起事故中负有领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款规定，建议对其处上一年年收入 30%的罚款。（二）对责任单位的处理建议辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对设备的维护、保养不及时，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，安全管理工作缺失，是该起事故的责任单位，违反中华人民共和国安全生产法第十八、二十二、三十三