长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库在建项目“4·13”物体打击事故调查报告.docx

长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库在建项目“413”物体打击事故调查报告2016 年 4 月 13 日 23 时 30 分左右，西安华雅机电设备安装工程有限公司在长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司总装二车间（位于保定市徐水区大王店经济开发区） ，安装、调试前后悬立体库设备过程中发生一起物体打击事故，造成1 人死亡，直接经济损失人民币 116 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493号）等有关法律法规，2015 年 4 月 18 日，经保定市徐水区政府批准成立了由区安监局局长郭大庆任组长，区安监局、区监察局、区公安局、区总工会、区经济开发区管委会等有关部门人员及专家组成的长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库在建项目“413”物体打击事故调查组 （以下简称事故调查组） ，并邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员、参考专家意见等方式，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况及工程概况（一）事故发生单位基本情况西安华雅机电设备安装工程有限公司。注册地址为西安市莲湖区桃园路 8 号蔚蓝观园第 5 幢 2 单元 16 层 21602 号，注册号 91610100333713113F，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，法人代表占彩华。经营范围：机电安装工程、管道工程、钢结构工程的设计、施工；机械设备、机电设备、压缩机及配件、金属材料、环保设备的销售等。成立日期：2015 年 03 月 03 日。（二）工程概况西安华雅机电设备安装工程有限公司承建了长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库安装项目，该项目位于保定市徐水区大王店工业园区内。该公司派来 12 名安装人员，安装工作分为白班、夜班两个班组。白班施工班组长：刘军，夜班施工班组长：李朝。工程负责人：林秀峰。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2016 年 4 月 13 日 19 时 30 分左右，在长城汽车徐水哈弗分公司总装车间前后悬立体库安装施工作业的刘军班组作业结束，此时立体库所有设备处于断电状态。刘军班组和李朝班组交接班后，20 时左右李朝、赵飞等四人进入作业区开始安装作业。 23 时左右， 李朝通过单独控制按钮启动部分设备，将位于立体库南侧一层滚床调试设备的一块汽车前悬托盘运出，准备运送至北侧滚床的三层进行设备调试。23 时 05分左右，升降机在将托盘往北侧三层滚床运送过程中，升降机上控制滚轮传送的电机发生故障，滚轮停止了转动，托盘的中心位置停在了滚床和升降机之间。故障发生后，李朝按下急停按钮将所有设备断电后，启动升降机单独控制按钮将升降机放下， 此时托盘的一半位于滚床上， 处于半悬空状态，距离地面约 3 米。李朝将升降机放下断电后喊来赵飞等三人对故障电机进行更换。23 时 10 分左右，故障电机被拆下后，李朝和吴焕德两人安装新电机。30 分左右，李朝弯腰站在升降机南侧偏西位置、吴焕德趴在升降机南侧偏东位置安装电机，此时李朝用扳手用力紧固电机螺丝，引起升降机晃动，由于升降机框架和滚床相连引起滚床震动，半悬空状态的汽车前悬托盘从北侧三层滚床落下，砸在了弯腰安装电机的李朝背部，同时升降机受重物打击引起晃动将吴焕德划伤，发生物体打击事故。（二）事故救援情况。事故发生后，在二人身后站立的赵飞、祁兵二人用力抬汽车前悬，由于该前悬较重（约 200 公斤） ，二人未能抬起。随后赵飞大声呼喊“救命、救命” ，在立体库西侧约 40 米左右作业的十几个长城员工听到呼喊声赶到后，和二人共同将托盘抬起。赵飞、祁兵等人把爬在升降机上的李朝抬下来靠在立体库东侧柱子上，此时李朝已经没了意识、身体发软，吴焕德头部轻微划伤。祁兵给接送工人晚上加餐的司机岳讯打电话让他将车开到事发地送李朝去医院，同时电话通知了安全管理人员刘军。23 时 40 左右，岳讯开车赶到事故现场后将李朝于 24 时左右送至保定市第一中心医院西院进行急救。23 时 45 分左右刘军赶到事故现场后和祁兵将吴焕德送至保定市第一中心医院治疗。2016 年 4 月 14 日 1 时左右李朝经医院抢救无效死亡。吴焕德受皮外伤入院治疗三天后出院。（三）事故上报情况。保定市徐水区安全生产监督管理局 2016 年 4 月 14 日 17 时30 分左右接区公安局传真报称该事故。 接报后我局立即组织人员对事故现场进行了事故核查，初步核查为一起生产安全事故。核查后我局立即上报至保定市安全生产监督管理局。三、事故原因及性质（一）直接原因。李朝在调试设备过程中冒险作业，忽视