9.21内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故.docx

9.21 内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故（一）事故经过9 月 21 日 17:20 左右，内蒙古风电公司乌拉特风电场（巴音杭盖 1 号风电场）3111 风机叶轮吊装过程中发生 360T 履带吊倾覆，造成 1 名外委作业人员死亡事件。（二）事故原因分析根据事故现场收集到的相关监测数据、视频等资料，以及对相关当事人员的询问情况，17:05 到 17:20 左右，乌拉特风电场总负荷由 8.05MW 突升至 67.2MW，并有 113 台风机因大风切出停机；相邻的大唐图古日格风电场和中电投章泽风电场，此期间同样发生了负荷突涨、风机因大风切出停机情况；查看视频监控（中控室附近摄像头，距 3111 风机约 1.5 公里），17:13 左右，3111 风机西侧天空灰暗，有沙尘暴移动迹象，17:20 左右，3111 风机被沙尘暴淹没无法看到；调阅3111 风机周边已投运风机的风速监控数据，17:10-17:20 风速快速增大，最大瞬时风速达 35m/s，达到飓风级别。根据上述数据资料判断，此次事故发生的原因为现场突发瞬时强阵风，巨大的风能造成叶轮在吊臂与塔筒之间大幅摆动，致使吊臂扭曲后仰倾覆，造成叶轮摔落。（三）暴露问题本次事故虽是由于突遭瞬时强阵风造成，但从整个事件发生的过程中，暴露出参建各方在安全生产责任制落实、工程监理、安全监管、承包商管理、招投标管理等方面存在诸多问题。主要表现在以下几方面：1.高风险作业安全管控不到位。神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度“风机安装现场到岗到位制度”规定，“风机组装和吊装作业前由施工负责人通知监理和业主人员到场”、“安装过程中的问题，由现场负责人与监理和业主协调，现场拟定方案”、“安装过程中能否进行下一步的施工由现场人员共同商定”，9 月 21 日下午，济南万天公司施工人员违反规定，未通知监理、分包、总包、业主等单位，私自进行 3111 风机叶轮吊装作业，导致此次风机叶轮吊装高风险作业失去监管。同时也暴露出参建各方安全生产责任落实不到位，信息沟通不畅，相关规章制度执行不严格，存在管理失控现象。2.监理职责落实不到位。内蒙古鲁能风电有限公司基建工程监理工作管理办法规定，“对重大工程项目、重大危险作业项目实行监理旁站”；监理实施细则规定“运用工作联系单、停工通知单等监理指令，指令承包商对工程现场的不安全因素、不文明行为和安全隐患实施整改或停工整改”；本次事故中缺少监理下达停工通知单和吊装作业旁站监理的证据，未能对施工现场安全管理做到有效管控；内蒙古鲁能风电有限公司基建工程施工分包安全管理办法规定，“监理单位依据合同对工程项目分包情况进行全过程监督和管理”，对本工程反映出来的劳务分包与工程分包问题，暴露出监理单位监理职责落实不到位。3.现场监管、到岗到位存在漏洞。内蒙古鲁能风电有限公司主要安全生产管理人员到岗到位管理规定规定，“风电机组安装，基建副总经理、安全总监、安全生产部负责人、工程管理部门负责人进行抽检”。重大作业到岗到位制度存在漏洞；神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度“风机安装现场到岗到位制度”规定，“参建各方根据各自的职能进行现场监督、检查、验收确认后，方能开始风机本体的吊装作业，人员不齐不允许进行吊装作业，只允许组装”，事发当时，业主、总包、分包、监理等单位现场管理人员都去参加隆翔监理组织召开监理周例会，会前未采取有效措施禁止施工单位进行吊装，暴露出参建各方现场监管、到岗到位等方面存在漏洞。4.应急管理存在漏洞。山东建设集团现场大风应急预案仅提出“人员根据现场吊物及吊车等的摆动方向，及时合理选择逃生避难方向，尽最大力度将设备和人员转移到安全地带”、“应急小组每天进行风力的监测、对未来预测风力结果通告施工人员，提前做好大风应对措施”、“组织人员认真学习了解大风来袭造成的危害，提高安全意识”等笼统的措施，针对强烈沙尘暴能见度极低、无法睁眼情况下没有明确逃生原则，应急预案缺乏针对性、可操作性，缺乏有效的技术防范措施，反映出总包、分包及施工单位对风机安装现场突发强阵风的危险辨识缺乏针对性，预判不足；施工单位对自有起重设备的使用管理及人员安全培训不到位，现场应变能力不强。5.招投标管理规定执行不严格。山东建设集团分包采购时未按照神华国能集团有限公司招标采购管理实施细则第十九条规定进行公开招标，确定邀请招标方式虽通过内部总经理办公会决策，但未按规定向公司和神华集团履行报批程序。6.工程管理规定执行不严格。山东建设集团未严格执行神华国能集团有限公司电源基建工程承包商管理和评价办法，对总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行了劳务分包，且对山东电建一公司违反合同约定再次进行劳务分包行为监管不到位。内蒙古风电公司对工程分包情况监督把关不严。7.承包商管理不到位