池州市香格里拉小区“2017.12.13”高处坠落事故调查报告.docx

池州市香格里拉小区“2017.12.13”高处坠落事故调查报告2017 年 12 月 13 日 15 时许，池州市香格里拉小区 A 区 5 号楼 405 室在室内装修施工拆除太阳能水箱时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）等有关法律法规和文件规定，市安全监管局牵头成立池州市香格里拉小区“2017.12.13”高处坠落事故调查组，成员单位有市监察委、市住建委、市公安局、市总工会。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位概况（一）池州市环宇装饰工程有限公司（以下简称环宇公司），香格里拉小区 A 区 5 号楼 405 室装修工程总承包单位。成立于 2014 年 08 月 28 日，位于池州市*，注册资本陆拾万圆 整，法 定 代 表 人 曹 某，统 一 社 会 信 用 代 码：91341700395735*。该公司经营范围包括建筑装饰装修工程设计、施工，园林工程、广告设计服务，有员工 4 名。公司自成立以来，先后承接过 20 余户家庭居室装修业务，约一半为设计施工一起承包。对于该类工程，环宇公司都是将施工业务分包给章某声个人承揽。为便于管理，2016 年 3 月，环宇公司与章某声签订了工程发包合同，约定双方的权利与义务，同时对施工期间安全管理，合同列出了独立条款。（二）章某声（自然人），香格里拉小区 A 区 5 号楼 405 室装修工程施工业务承包人，安徽铜陵市人，2015 年开始与环宇公司建立合作关系，以个人名义承揽家庭居室装修工程施工业务，同时兼做木工。二、事故经过及抢救情况2017 年 10 月，环宇公司承接香格里拉小区 A 区 5 号楼 405室装修工程（包括设计与施工），业主口头要求工程施工时将安装在阳台的太阳能热水器壁挂式水箱（以下简称水箱）予以拆除（该水箱为圆桶形，通过 4 颗呈长方形分布的膨胀螺栓固定在阳台墙壁上，距阳台地面高度约 1.5m，距阳台护栏约 0.3m）。环宇公司按照以往的合作惯例，将 405 室装修工程的施工任务交给章某声负责。12 月 9 日，在施工现场举行了简单的开工仪式之后，章某声便带领临时雇工汤某宝正式开始施工，前期主要是依照设计方案拆改室内墙体和拆除阳台保温材料。12 月 13 日上午，汤某宝独自在施工现场拆除阳台保温材料。约 11 时，章某声电话询问汤某宝施工进度，并表示下午会到施工现场协助拆除太阳能水箱。14 时许，章某声来到施工现场，当时汤某宝发现章某声脸色不太好，便问他怎么回事，章说头有点昏，汤说头昏今水箱就不拆了，章说既然来了就拆完再走。于是 2 人便着手拆除水箱。作业前 2 人均未对水箱中是否有水进行确认。作业时汤某宝站在人字梯上拆除螺栓，为防止水箱突然掉落，章某声在下方托举水箱。由于水箱安装位置相对章东声偏高（章东声身高 1.65m），章东声便踩在地面堆放的保温材料（厚度 0.3m-0.5m）上，身体靠近阳台护栏一侧。汤某宝先将水箱右侧 2 颗螺栓拆除，约 15 时，在汤某宝拧动水箱左侧螺栓时，水箱突然下坠，由于水箱中有水，其下坠的冲击力导致站在保温材料上的章某声身体失去平衡，从阳台护栏跌落到 405 室下方小区绿化带灌木丛上。汤某宝立即拨打了 120 和环宇公司曹某的电话，同时下楼查看情况，当时章某声无明显外伤，头部着地，人已失去意识。约 15 时 20 分，救护车将章某声送往池州市第一人民医院，15 时 30 分，医院宣布章某声经抢救无效死亡。章某声，男，46 岁，安徽省铜陵市*人，身份证号码：340711*2516，事故造成直接经济损失约 50 万元。事故发生后，池州市公安局杏村派出所民警，市安全监管局负责同志先后赶往事故现场，指导善后处置工作。三、事故原因及性质认定（一）事故原因1.直接原因章某声站在四楼阳台地面堆放的保温材料上作业时，水箱突然下坠致其身体失去平衡，不慎从阳台坠落。2.间接原因（1）章某声自我保护意识不强，组织水箱拆除作业前未确认水箱中是否有水，且未采取有效安全防护措施。（2）业务发包单位环宇公司履行协调管理职责不到位，未督促章东声针对具体作业环境采取有效可靠的安全防范措施。（二）事故性质这是一起作业人员自我保护意识不强，在未采取有效安全防护措施的情况下冒险作业，业务发包单位履行协调管理职责不到位而引发的生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议（一）章某声，香格里拉小区 A 区 5 号楼 405 室装修工程