关于潮州市潮安区古巷镇尚岛陶瓷科技有限公司“11·6”窑炉爆炸事故的调查报告.docx

关于潮州市潮安区古巷镇尚岛陶瓷科技有限公司“116”窑炉爆炸事故的调查报告2021 年 11 月 6 日上午，我区古巷镇古巷二村尚岛陶瓷有限公司窑炉点火过程中发生炸窑现象，事故导致该公司一名窑炉师傅邱阳林死亡。事故发生后，区委区政府高度重视，根据中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 2007 笫 493 号令）等有关法律法规的规定，经区政府批准，2021 年 11 月 6 日，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区市监局、区工科局、区人社局、区总工会、古巷镇政府等部门组成的潮州市潮安区古巷镇尚岛陶瓷科技有限公司“116”窑炉爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），着手开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况进行报告如下，请区政府予以审定。一、事故发生单位概况广东尚岛陶瓷科技有限公司，统一社会信用代码：91445103688608945K，经营住所：潮州市潮安区古巷镇古二村顶洋工业区，法定代表人：黄文歆（男，1975 年 6 月 16日出生，潮州市潮安区古巷镇孚中村人），经营类型：有限责任公司，主要从事陶瓷生产、加工、销售。二、事故发生经过及处置情况（一）事件发生经过。2021 年 11 月 6 日 6 时 19 分，广东尚岛陶瓷科技有限公司法定代表人黄文歆接到厂内烟感报警器的报警后到厂，发现该厂窑炉发生炸窑事故，经消防、政府、村等有关部门抢救，于 7 时 10 分救出窑炉师傅邱阳林，经 120 出诊医师现场确认，邱阳林已无生命体征。（二）应急处置情况。2021 年 11 月 6 日上午 6 时 32分，市 119 指挥中心接到警情称“潮安古巷古二顶洋工业区尚岛陶瓷有限公司发生事故”。接到警情后，市 119 指挥中心就近调度兴工南路特勤消防救援站出动 4 辆消防车 20 名消防指战员赶赴现场处置，潮安区消防救援大队也立即出动。6 时 45 分，兴工南路特勤消防救援站到达现场。现场为工厂内陶瓷窑炉爆炸，经现场侦查及询问，有一名工人在爆炸现场失踪。在场利用液压破拆工具组、雷达生命探测仪等消防救援装备搜救，并于 7 时 10 分发现工人邱阳林。经 120 出诊医师现场确认，邱阳林已无生命体征。现场无其他人员伤亡。7 时 39 分，现场处置完毕。经评估，本次事故应急处置及时、有效。（三）善后处理情况。事故发生后，潮安区迅速成立了潮州市潮安区古巷镇尚岛陶瓷科技有限公司“116”炸窑事故调查及处置工作领导小组，全面做好事故的调查及善后处置工作。古巷镇成立处置专班，全力配合做好善后保障，配合区政府做好社会面稳控、舆情处置等工作。至目前整个处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。（四）人员伤亡和直接经济损失情况。事故中造成公司员工邱阳林（男，1970 年 4 月 18 日出生，潮州市枫溪区长美一村人）死亡。事故造成直接经济损失约 130 万元。三、事故原因和性质（一）直接原因。经窑炉专家分析，发生爆炸的原因是：因点火失败，邱阳林未切断燃气，导致梭式窑内积聚液化石油气，逐渐达到液化石油气在空气中爆炸极限，后工人反复点火导致爆炸。（二）间接原因1、广东尚岛陶瓷科技有限公司未采取有效规范上岗培训，窑炉安全操作规程未上墙，工人掌握梭式窑故障排除方法熟练程度不够。2、古巷镇经济发展办公室履职不到位。古巷镇经济发展办公室依法负有企业服务、企业信息采集、工业统计及指导企业生产经营管理，协调解决辖区内工商业经济发展中的突出问题的职责。古巷镇经济发展办公室在对企业进行检查、宣传、教育等方面不到位，在全面提高企业和生产经营者、从业者生产安全意识上存在不足。3、古巷二村村民委员会履行辖区内企业安全生产管理工作不到位。古巷二村村民委员会在开展辖区内生产企业安全巡查监管、宣传相关法律、法规方面不到位，导致辖区内企业负责人落实企业安全生产主体责任不到位，员工安全意识淡薄，生产安全监管工作不到位，仍留有死角。（三）事故性质经调查认定，潮州市潮安区古巷镇尚岛陶瓷科技有限公司“116”炸窑事故是一起生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，属地政府及村民委员会履行日常巡查和监督管理职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。四、事故认定和处理建议根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，事故调查组拟对事故责任方和有关责任人提出如下处理意见：1、鉴于员工邱阳林在该事故中死亡，根据有关法律规定，不予追究其责任；2、广东尚岛陶瓷科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，由区应急管理局依照有关法律法规对广东尚岛陶瓷科