承德平泉县金烨石灰厂 “10·13”中毒事故调查报告.docx

承德平泉县金烨石灰厂“1013”中毒事故调查报告2015 年 10 月 13 日 5 时 45 分左右，承德平泉县金烨石灰厂发生一起中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 300 万元。接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成平泉县政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。10 月 13 日下午，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德平泉县金烨石灰厂“1013”中毒事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况（一）事故责任单位概况。平泉县金烨石灰厂位于平泉县小寺沟镇汤道沟村，原为国峰灰石矿的灰窑车间，平泉县国峰灰石矿于 2008 年自行建设618 米石灰窑 4 座。2009 年 4 月，由本矿中剥离出来，成立平泉县金烨石灰厂。2009 年 7 月 2 日，经平泉县发改局备案为“节能环保型石灰立窑建设”项目，建设 618 米节能环保型石灰窑 6 座（平发改投资备字200947 号）。2011年 7 月，平泉县发改局调整了部分建设内容，将原建设 618米节能环保型立式石灰窑6座调整为618米节能环保型立式石灰窑 4 座，628 米节能环保型石灰窑 2 座，建设年限为 2009 年 7 月至 2012 年 6 月（平发改函201115 号）。2012 年 3 月 26 日企业名称由原“平泉县小寺沟镇国峰灰石矿”变更为“平泉县金烨石灰厂”（平发改201229 号）。2012年 3 月，承德市环境科学研究院对该厂进行环境影响评价，并出具平泉县金烨石灰厂年加工生产 20 万吨冷石灰项目环境影响报告书。2012 年 6 月 27 日，平泉县环保局对该厂环境影响报告书予以审批，明确该厂“石灰窑烟气采用低硫燃料+窑体自身脱硫+窑顶集气罩+水浴除尘器（投加石灰脱硫）+35m 烟囱高空排放”（平环201224 号）。2014 年4 月，建设628 米节能环保型立窑 2 座，2015 年 4 月投入试生产。该厂工商注册为个人独资企业，法人代表古建军，工商营业执照（注册号 130823200004831，注册时间为 2015 年 4月 16 日）、组织机构代码证（证号：59991726-0，有效期至 2016 年 7 月 10 日）、税务登记证等证照齐全有效，经营范围为石灰加工、销售，总投资 4906 万元,设计处理石灰石36万吨/年,生产石灰20万吨/年。总占地面积18000平方米，厂区东部为生产区，建筑面积 2600 平方米，厂区西部为生活办公区，建筑面积 1000 平方米。2014 年 4 月 9 日，古建军与李彬、景玉柱签订股权转让协议书，将企业作价 470 万元，转让给李彬 40%股权、景玉柱20%股权，并由李彬、景玉柱全面负责生产经营。2015 年 4月 1 日，李彬与景玉柱签订承包协议书，每年付给景玉柱 40 万元承包费，景玉柱不再参与生产经营，生产销售由李彬负责，古建军协助其销售，李彬成为企业实际控制人。（二）生产概况。该厂生产区建有 6 座节能环保型石灰立窑，由西向东依次为：新 1#、新 2#节能环保型窑、老 1-4#节能环保型窑。生产工艺流程为原料石灰石、燃料焦炭由装载机分别装入原、燃料受料仓，按比例分别经振动给料机输送至下部皮带输送机，混合后的原、燃料由皮带输送机输送至窑顶各个布料器进入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在焦炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由装载机运至白灰储棚。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。该厂现有从业人员 12 人，实行 24 小时两班倒作业制度，作业时间为早 7 时至次日早 7 时。二、事故发生经过、救援及报告情况（一）事故发生经过。2015 年 10 月 11 日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午 10 时左右停机焖窑，10 月 12 日晚 8 时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。10 月 13 日凌晨 5 时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老 1