淮南铁路运输分公司“10·13”高坠事故调查报告.docx

淮南铁路运输分公司“1013”高坠事故调查报告2016 年 10 月 13 日上午 6 时 45 分左右，在安徽皖江物流(集团)股份有限公司淮南铁路运输分公司潘谢铁路专运线西淝河特大桥段发生一起生产安全事故，造成一人死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例和市政府关于授权市安全生产监督管理局调查和批复一般事故的批复的规定，市安监局牵头组织成立了淮南铁路运输分公司“1013”高坠事故调查组，调查组由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和凤台县政府等单位人员组成，并邀请市检察院派员参加。经现场勘查、查阅相关资料和找有关人员谈话取证，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，形成调查报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况安徽皖江物流(集团)股份有限公司淮南铁路运输分公司（以下简称“铁运公司”）现为淮南矿业集团控股的安徽皖江物流集团（原芜湖港）股份有限公司下属的分公司。主要承担潘谢新区潘一、潘二、潘三、潘北、潘一东、朱集、丁集、顾桥、顾北、张集、张北、谢桥等 12 对大型矿井以及田集、凤台、平圩 3 个电厂的煤炭运输任务。矿区铁路以顾桥集配站为中心，分别与国铁潘集站、国铁谢桥站实现运输交接。所辖铁路线路 272.5 公里，跨越一区（潘集区）两县（凤台县、颍上县），沿线分布车站 19 个、特大桥 5 座、道口 227座,年运量均保持在 4000 万吨以上。公司现有职工 1900 多人，有内燃机车 27 台，重型轨道车 5 台，进口大型线路捣固机 1 台。（二）西淝河特大桥有关情况西淝河特大桥由原煤炭部合肥设计院设计，于 1995 年 12 月28 日由铁道部第四工程局三处开工建设，1997 年 6 月 28 日竣工，1997 年投入使用。西淝河特大桥设有避车台，为桥梁附属设施，是一个由 7575 角铁焊接的一个长方体框架结构，避车台为 15501150长方形平台，上部铺设 75mm 厚水泥盖板用于人员站立；护栏高度约 1.5 米，外挂式与桥梁护栏连接，面向桥梁一面开口，便于人员进出。西淝河特大桥共设有避车台 42 个，交叉均匀焊接在桥面步行板外侧，相邻两个避车台距离约 30米。铁运公司规定桥面作业与检查人员，发现列车通过前，必须进入避车台避车。避车台入口处设有梁端检查孔，上面用水泥盖板覆盖，事发处脱落的检查孔盖板规格为：99098060,重量 145Kg。该桥投入使用时，在梁端检查孔位置无防止盖板移动的固定装置。铁运公司自投入使用至今，未对梁端检查孔结构进行过改造变更。据事故单位介绍，该桥梁投入使用以来，未出现过梁端检查孔盖板掉落现象。事发处桥面距离地面高度约11 米。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过：根据铁运分公司 2016 年 10 月份工务段（大机养护）维修施工计划，2016 年 10 月 13 日 6 时 30分至 11 时 30 分 K35 至 K36+300 大机捣固封锁施工，由工务段张集车间辅助所工班配合辅助作业。5 时 21 分，56951 次捣固车由田集发车，6 时 30 分到达钱庙站，6 时 32 分钱庙至张北区间封锁，6 时 39 分捣固车进入封锁区间。5 时 30分工务段张集车间辅助所工班工班长闫磊主持召开班前会，布置本班工作任务、强调下道避车、雨天防滑防摔等安全注意事项。具体分工：安排曹连江、李龙、成祖祥、刘伟 4 人负责配合大机捣固进行平整道砟作业，现场负责人为刘伟；副主任杨长新负责捣固车跟班作业，其余人员起道作业。班前会结束，按照分工准备工具、器材后，列队沿西淝河特大桥上行方向左侧步行往作业地点，跟班副主任杨长新走在队伍最前端，刘伟、成祖祥、曹连江、李龙分别跟随其后。6时 45 分左右，队伍行至 K35+157 处，听到对讲机呼叫“下道避车”。作业人员随即由左侧跨越线路至右侧避车台避车。曹连江、李龙先行进入避车台，刘伟在接近避车台时脚踏梁端检查口盖板，盖板突然脱落，刘伟随盖板一起坠落到地面。（二）应急处置情况：事故发生后，张集车间副主任杨长新立即安排李龙等 3 人到桥下查看情况，并立即分别向车间主任侯亮、段长高勇汇报后、随后拨打 120 急救电话；段长高勇接汇报后，立即向铁运公司调度汇报；铁运公司随即分别向淮南矿业集团公司调度和皖江物流集团公司安全监察部进行汇报，同时上报市安监局等有关政府监管部门。7 时 50分左右 120 救护车到达现场，在对刘伟进行紧急施救后送新华医疗集团北方医院，9 时 35 分经医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。死者刘伟，男，1987 年 9 月 8 日生，铁运公司在册职工，家住淮南市八公山区山王镇胜利村 17 号楼 1 号。四、事故发生的原因和性质（一）直接原因：刘伟在避车作业时