大田县腾龙新型建材有限公司“5.11”气体中毒较大生产安全事故调查报告.docx

大田县腾龙新型建材有限公司“5.11”气体中毒较大生产安全事故调查报告2017 年 5 月 11 日 17 时 44 分许，大田县腾龙新型建材有限公司一名人员在进入石灰窑内进行检修作业时未采取有效安全防护措施，在场人员先后进入施救，导致发生 4 人死亡、1 人轻伤的较大生产安全事故。事故发生后，于伟国省长、周联清常委副省长和市委、市政府主要领导高度重视，第一时间做出重要批示。三明市委书记杜源生、市长余红胜立即批示，要求全力做好救治和善后工作，查明原因、举一反三，严肃追责问责。市委书记杜源生，市委常委、秘书长王刚，市政府副市长程鹏鹰获悉后，立即带领市安监局、经信委有关负责人赶赴现场，认真按照省领导批示要求，指挥开展人员抢救、现场察看、事故原因分析等工作，并在现场召集市县有关负责人召开专题会议，对有关工作作出了具体安排，由市安监局牵头成立事故调查组立即开展调查。省安监局副巡视员邱美辉带领相关人员和3 名专家连夜赶赴事故现场，了解事故善后情况，传达于伟国省长、周联清副省长批示精神，指导事故调查工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，受市政府委托，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委等部门组成，并邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，聘请了三名有关方面的专家，委托三明市职业病防治中心专家对石灰石窑口进行了气体检测。通过现场勘验、调查取证、检查鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）单位概况大田县腾龙新型建材有限公司位于上京镇隆美村清水坑，法定代表人田守平，营业注册号：350425100022214，注册资本:壹仟万圆整，成立于 2012 年 11 月 16 日，营业期限 2012年 11 月 16 日至 2062 年 11 月 15 日，经营范围：石灰的生产、销售。该公司有 4 名股东，田守平占 35%股份，陈开祖占 25%股份，田贵里（技术总监）占 23%股份，柯正哲（厂长）占 17%股份。该公司于 2012 年 11 月 29 日立项备案（闽发改备2012G12076），项目总投资 5000 万元，建设 5 条新型环保节能全自动石灰窑生产线，年产 50 万吨高品位石灰。于 2012 年 10 月 21 日获得环评批复（田环批字20128 号），并于 2014 年 5 月 29 日获得排放污染物临时许可证，有效期至 2014 年 12 月 31 日。2015 年 7 月以来处于半停产状态。2017 年 3 月开始实行承包制，田贵里、柯正哲负责生产，田守平负责销售。2017 年 4 月 6 日开始准备生产，开始进行检修。4 月 14 日公司石灰窑进行点火，开始生产石灰。公司拥有员工 11 名，未设置安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员，会议口头约定由技术总监田贵里负责安全生产工作。安全生产工作只停留在口头上，未制定安全生产操作规程和规章制度，未开展安全生产培训；未按照国家、省、市、县工作要求，开展有限空间条件确认工作。（二）生产工艺该公司生产区已建成 2 座节能环保型石灰立窑。石灰窑分三层：上层为预热带、中间为煅烧带、下层为冷却带。生产工艺流程为原料石灰石、燃料煤由装载机装入料斗，并经配料微机由皮带输送机输送至集中斗，由升降机输送至窑顶经布料器进入窑内。同时窑底用高压鼓风机将空气送入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在煤炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶通过引风机排出。（三）日常监督检查情况4 月 17 日，大田县上京镇政府组织工作人员巡查发现该公司排污许可证已过期而下发通知书，未将情况报告给县环保部门。4 月 30 日和 5 月 5 日二次到现场巡查，发现企业无员工在场、未发现有生产迹象。二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况（一）事故发生经过5 月 11 日上午，大田县腾龙新型建材有限公司发现石灰窑窑底渣料需要清理，便将鼓风机电源关闭，将封口密封，停止生产，技术总监田贵里安排机修工田有绪、窑工田民宽进行清理。14 时许，田贵里、田有绪、田民宽携带氧气瓶、电焊机、液化气瓶等工具到窑顶检查布料器使用情况窑顶设备进行检修，检查中发现布料器的挡板全部变形并且断裂，由于窑内石料的高度离布料器存在一段距离，站在窑内无法检修，便来到地面，由田民宽加入两车石料到窑内，由柯正哲去购买维修用的铁扳。15 时 48 分许