北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司“9.6”一般生产安全事故调查报告.docx

北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司“9.6”一般生产安全事故调查报告2019 年 9 月 6 日 15 时 35 分许，在位于西城区北礼士路 135 号院 16 号楼内装修物拆除施工中发生一起坠亡事故，造成北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司工人兰某某死亡。接到事故报告后，区应急管理局、公安西城分局、区住建委、展览路街道等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区应急管理局和公安西城分局、区总工会、区人力社保局、区司法局、区住建委、展览路街道办事处等部门组成西城区北礼士路 135 号院 16 号楼“9.6”一般生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定和分析。一、事故基本情况事故发生地西城区北礼士路 135 号院 16 号楼为地上五层地下一层的钢筋混凝土无梁楼盖楼，建筑面积 14084.90。产权单位为新华书店总店，承租单位为北京海运启明国际酒店有限公司，工程拆除单位为北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司。该楼原租赁给阜外医院做病房楼，租赁到期后阜外医院退租，新华书店总店将其出租给北京海运启明国际酒店有限公司，双方于 2019 年 7 月 23 日签订了房屋租赁合同、新华书店总店对外租赁房屋安全责任书。北京海运启明国际酒店有限公司欲将该楼改造为酒店，将楼内原装修的拆除工作承包给北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司，双方签订了房屋装修拆除合同，签订日期无，合同中北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司方由委托代理人赵某某签字。北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司人员于 8 月 9 日进场开始拆除施工作业，项目负责人赵某某。每层拆除的建筑垃圾由工人装上小推车，推到电梯井口顺电梯井倾到一层电梯井，由铲车协助运至一层其他空间堆放。截止到 9月 6 日事发前，楼内大部分拆除工作已完成，仅有五层少部分隔墙正在拆除中。二、事故发生经过及抢救情况2019 年 9 月 6 日下午 15 时 35 分左右，在北礼士路 135 号院 16 号楼内一层作业工人发现一人连同小推车一起从五层电梯口顺电梯井跌落至一层，后确认为本单位拆除工人兰某某，于是拨打 120 急救电话，急救车赶到后发现该工人已没有生命特征，确认已经死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因作业人员在五层电梯井口作业时，电梯井口没有设置固定防护栏杆，电梯井内没有设置防坠网，违反了建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ 80-2016）第 4.2.1 条、4.2.3 条规定。现场安全防护措施不到位是造成事故发生的直接原因。（二）间接原因1、北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司违反建筑拆除工程安全技术规范（JGJ 147-2016）第 3.0.2 条的规定,未在进行拆除作业前编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急案；违反 6.0.2 条规定，没有对工人进行岗前安全教育和培训；违反 6.0.3 条规定，未对施工作业人员进行书面安全技术交底。违反北京市建筑工程施工安全操作规程（DBJ101622002）5.5.7条、5.5.8 的规定，拆除施工现场没有设置溜放槽；建筑垃圾直接从五层顺电梯井倒下一层。施工现场安全措施防护没有做到位，安全生产意识不强是造成事故的间接原因。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故属于一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任单位和责任人员的处理意见根据中华人民共和国安全生产法、北京市安全生产条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员在事故中应承担相应的责任，并进行处理：1、北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司违反中华人民共和国安全生产法第十七条第一款之规定，未按照国家和行业标准规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急案，在不具备安全生产条件下从事生产经营活动。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款之规定，未对从业人员进行安全生产教育和培训。对本起事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，区应急管理局对北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司处以人民币 20 万元的罚款。2、北京北新亮业建筑物拆除工程有限公司主要负责人赵某某违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（二）项未组织制定本单位安全