北京红螺食品有限公司“11.7”一般生产安全事故调查报告.docx

北京红螺食品有限公司“11.7”一般生产安全事故调查报告2017 年 11 月 7 日 18 时许，在朝阳区左家庄街道 15 号院外，原红螺食品店门口处发生一起触电事故，造成 1 名作业人员死亡，直接经济损失待定（善后赔偿事宜未达成一致意见）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况北京华成通惠装饰有限公司，法定代表人缪锡龙，注册资金 50 万元，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，注册住所为：北京市怀柔区喇叭沟门满族乡帽山村下帽山村 88 号，经营范围：专业承包；城市园林绿化；工程勘察设计；设计、制作、代理、发布广告；承办展览展示；家庭劳务服务；经济信息咨询；销售厨房设备、日用杂货、家具。缪锡龙负责单位全面管理工作。北京红螺食品有限公司，法定代表人李效华，注册资金：822 万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所为：北京市怀柔区庙城镇郑重庄村 631 号，经营范围：研制、加工果脯蜜饯、糕点（烘烤类、蒸煮类、油炸类）、果制品等项。2017 年 11 月 1 日，北京红螺食品有限公司因房屋租赁合同到期，撤销在北京市朝阳区左家庄 15 号院外的红螺食品专卖店。该公司销售部业务员蒲海霞联系与该单位长期合作的北京华成通惠装饰有限公司法定代表人缪锡龙，委托缪锡龙将专卖店门头牌匾拆除，并连同店内的货柜一并拉回公司。11 月 2 日，缪锡龙到该专卖店查看后回复蒲海霞可以拆除，二人通过手机微信商定此项目相关事项，蒲海霞按照公司“5000 元以下工程不需签订合同”等有关规定，所以双方公司未就该项目签订相关合同或协议。二、事故经过2017 年 11 月 7 日 16 时许，北京华成通惠装饰有限公司法定代表人缪锡龙组织刘汉生（男、北京人、52 岁）等 3 名作业人员，到北京市朝阳区左家庄 15号院外的红螺食品专卖店进行门头牌匾拆除等作业。18 时许，刘汉生站在脚手架上拆除门头牌匾过程中触电受伤，后被送往北京朝阳急诊抢救中心救治。11月 10 日 23 时，刘汉生经抢救无效死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书(京盛唐司鉴所2017病鉴字第 975 号)鉴定意见为：“刘汉生符合电击后死亡”。三、事故原因分析和性质经对缪锡龙笔录调查，北京华成通惠装饰有限公司未依法制定安全生产责任制、安全生产规章制度和相关操作规程，未依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；该单位无固定从业人员，此次作业工人均为临时雇用，且未依法对临时雇用的刘汉生等 3 人进行安全生产教育和培训。北京华成通惠装饰有限公司不具备北京市安全生产条例第十五条中规定的生产经营单位应具备的安全生产条件。（一）事故的直接原因刘汉生安全意识不强是事故发生的直接原因。刘汉生未注意到作业现场有两条 10KV 高压线路的危险因素（架空线路至专卖店门前变压器），在进行牌匾拆除时，未采取隔离、断电、改变工程位置等措施。依据北京市特种设备检测中心出具的鉴定报告（BJD2017-0025）的鉴定结论：刘汉生拆除的食品店外装饰与跌落式熔断器的距离不满足 2m 的安全距离，且现场人员未采取隔离、断电、迁移架空线、改变工程位置等措施，致使其肢体与跌落式熔断器的距离小于最小安全距离，造成其触及带电跌落式熔断器，电流经过其肢体，通过外装饰金属龙骨入地，具备触电条件。（二）事故的间接原因1.北京华成通惠装饰有限公司法定代表人缪锡龙，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘汉生安全意识不强，对作业现场存在 10KV 高压线路的危险因素估计不足，在进行牌匾拆除时，未采取隔离、断电、改变工程位置等措施的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京华成通惠装饰有限公司不具备安全生产条件且未向作业人员刘汉生告知作业场所存在的危险因素，致使刘汉生对存在的危险因素估计不足，是导致事故发生的间接原因。3.北京红螺食品有限公司将北京市朝阳区左家庄 15 号院外的红螺食品专卖店牌匾拆除项目发包给不具备相应安全生产条件的北京华成通惠装饰有限公司，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）北京华成通惠装饰有限