北京东方艺彩装饰工程有限公司“5.9”一般生产安全事故调查报告.docx

北京东方艺彩装饰工程有限公司“5.9”一般生产安全事故调查报告2018 年 5 月 9 日 18 时许，在朝阳区北京联美大厦 8、9 层北京花旺在线商贸有限公司装修工程施工现场发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元（含赔付死者家属 90 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故相关单位及工程的基本情况北京东方艺彩装饰工程有限公司，住所为：北京市北京经济技术开发区文化园西路 8 号院 29 号楼 6 层 717，法定代表人：肖南，公司类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金：900 万元，经营范围：施工总承包；专业承包；建设工程项目管理；工程勘察设计；室内装饰工程设计；企业管理咨询；销售建筑材料、家具。该公司具备建筑业企业资质证书，建筑装修装饰工程专业承包贰级。安全生产许可证有效期至 2019 年 6 月 12 日。北京花旺在线商贸有限公司，住所为：北京市朝阳区太阳宫中路 8 号冠捷大厦 15 层 1501、1502、1503、1504 室，法定代表人：刘楠，公司类型为：有限责任公司，注册资金：108.6112 万元，经营范围：销售食品、保健食品；零售出版物；从事互联网文化活动等。北京联美大厦 8、9 层北京花旺在线商贸有限公司装修工程，位于北京市朝阳区广渠路 17 号院 1 号楼（联美大厦）8、9 层。工程发包单位为北京花旺在线商贸有限公司，承包方为北京东方艺彩装饰工程有限公司。2018 年 4 月 30 日，工程发包方北京花旺在线商贸有限公司与承包方北京东方艺彩装饰工程有限公司签订了装修合同，工程承包范围为包含全部工程的设计及施工区域内的墙面、顶面、地面装饰装修、强弱电系统布置及安装等服务。合同造价为陆拾万元整。开工日期为 2018 年 4 月 28 日，竣工日期为2018 年 5 月 12 日。工人的正式入场施工时间为 2018 年 4 月 30 日。二、事故经过2018 年 5 月 9 日 18 时许，在北京联美大厦 8、9 层北京花旺在线商贸有限公司装修工程 8 层北侧，北京东方艺彩装饰工程有限公司工人张伟川（男、河南人、36 岁）站在木质梯上对顶部电气线路进行接线作业时发生触电。120 急救人员将伤者送至首都医科大学附属北京朝阳医院救治，伤者经抢救无效确认死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2018病鉴字第 404 号）鉴定意见为：“张伟川左手中指近指间关节背侧可见灰白色电流斑，质地坚硬，中央凹陷，周围稍隆起，边缘钝圆，具有电流斑典型特征；故结合案情分析，张伟穿符合电击死亡。综上所述，张伟川符合电击死亡”。北京市特种设备检测中心所出具的鉴定报告（BJD2018-0001）的鉴定结论：由于张伟川在对吊顶风机作业时没有使用与作业活动相适应的合格的电工个体防护用品，并且未断开北侧房间二级电源箱内左数第一个和第四个的断路器，导致其手握金属剥线钳触碰红色导线绝缘破损处的带电金属线芯时，电流经其一只手、身体、另一只手和金属体入地形成导电回路，具备触电条件。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因张伟川未按照安全用电导则（GB/T 13869-2008）施工，属违章作业，是导致事故发生的直接原因。张伟川在对吊顶风机作业时，未使用带有绝缘皮套的剥线钳而是使用金属剥线钳触碰红色导线绝缘破损处的带电金属线芯。未按照安全用电导则（GB/T 13869-2008）中第 10.3 项规定：“电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施；进行电气作业时，所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应”；第 10.11项规定：“修缮建筑物或其他类似情况时，对原有电气装置应采取适当的防护措施，必要时应将其拆除，并符合 7.3 的规定（用电产品拆除时，应对原来的电源端作妥善处理，不应使任何可能带电的导电部分外露），修缮完毕后方可重新安装使用。”的要求，在吊顶风机附近红色导线带电，红色导线绝缘层破损金属芯外露的情况下，且张伟川在作业时没有使用与作业活动相适应的合格的电工个体防护用品，导致事故发生。（二）事故的间接原因1.北京东方艺彩装饰工程有限公司总经理肖南，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京东方艺彩装饰工程有限公司未核实特种作业人员张伟川（电工）的特