破土作业许可证.doc

绵阳市建诚化工有限公司 Q/JCAGB7-09-2014 破 土 作 业 许 可 证 №： 建设单位 填写人 施工单位 施工地点 电源接入点 电 压 作业内容 作业人 开工时间 年 月 日 时 分 现场指挥 序号 主 要 安 全 措 施 措施确认人签字 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 2 电信电缆已确定，保护措施已落实 3 地下给排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行放坡处理和固壁支撑 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯 11 作业人员必须佩戴防护器具 12 其它安全措施 危险、有害因素识别： 现场作业负责人意见 年 月 日 车间、部门负责人意见 年 月 日 安全环保部意见 年 月 日 完工时间 年 月 日 时 分 签名