佛山市顺德区乐从镇铭盛平板厂“4·2”安全事故调查报告.docx

佛山市顺德区乐从镇铭盛平板厂“42”安全事故调查报告2019 年 4 月 2 日 19 时左右，位于佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界 D3 区钢铁世界大道 01、02、03 号的佛山市顺德区乐从镇铭盛平板厂仓库内发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 113 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作。同时根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区市场监督管理局、乐从镇政府派员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料和调查取证，基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况和相关人员情况（一）佛山市顺德区乐从镇铭盛平板厂（以下简称“铭盛平板厂”），住所：佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界 D3 区钢铁世界大道 01、02、03 号，营业执照统一社会信用代码：9144060673*141X，法定代表人：何*铸，经营范围：钢板平直、分条，仓储；装卸服务；物业租赁。（二）佛山市顺德区乐从镇铭盛平板厂相关人员情况1.何*铸，男，47 岁，身份证号码：4406231972*3119，住址：广东省佛山市顺德区乐从镇小布村永康大街*号，铭盛平板厂的法定代表人及主要负责人。2.杨*标，男，48 岁，身份证号码：4525231971*3271，住址：广西桂平市社坡镇社坡村竹根塘屯 6-5-2 号，铭盛平板厂员工，事故起重机操作员。3.死者：陆*天，男，汉族，54 岁，身份证号码：4525251965*1610，住址：广西容县杨梅镇杨梅村文案队 1 号，是铭盛平板厂的吊装工，2010 年 1 月入职，未签订劳动合同。根据乐从医院居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是：平板撞击多发伤。二、事故发生经过和救援处置情况（一）事故发生经过2019 年 4 月 2 日 19 时左右，铭盛平板厂的起重机操作员杨*标与吊装工陆*天在 B 仓库合作吊运钢板到货车上。二人将辅助吊具钩住钢板后，杨*标在未等陆*天离开吊运安全距离的情况下起吊钢板，同时操控起重机起升机构与小车运行机构致使辅助吊具斜向拖拉钢板撞击陆*天胸部，把陆*天撞击至附近的钢板堆垛物，陆*天受到拖拉钢板与堆垛钢板的挤压伤害。（二）应急救援情况现场人员发现陆*天受伤后立即拨打 120 急救电话和110 报警电话。120 救援人员赶到现场后，把陆*天送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。接报后，公安、安监、市监等部门迅速赶往现场并开展事故处理工作。（三）事故善后处置情况乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置小组。在善后处置小组协调下，铭盛平板厂与死者家属于 2019 年 4 月 3 日达成了赔偿协议。死者遗体于2019 年 4 月 4 日在佛山市殡仪馆火化，各项协议内容均履行完毕。三、事故调查具体情况（一）致害物为一捆钢板，共 48 块，钢板的总尺寸（长*宽*高）是 3000*1500*130mm，共重约 5.5 吨。监控视频显示已被吊运出仓。（二）事故现场环境：周边堆放各种钢板，现场通道只有 1.1m 宽。（三）事故起重机械情况。1.设备类别:桥式起重机械，型号规格:QD10-20.7-A5，制造单位：广东永通起重机械实业有限公司，产品编号：1212*9，额定起重量：10t，设备代码:4010440681*102839，使用登记证编号:起 11 粤E0394(14)。2.经查，事故起重机械于 2018 年 10 月 17 日经广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验检测，检验结论为合格，有效期届满日期是 2020 年 9 月。3.事故技术组现场检查，未发现事故起重机械存在异常情况。（1）起重机急停开关、失压保护装置、起升限位装置均有设置且有效动作，遥控器操控起重机运行正常。（2）按键动作灵敏可靠，回位正常；人工模拟起升机构及小车运行机构控制接触器的吸合和释放动作，动作畅顺没有出现卡阻现象。（四）铭盛平板厂：没有建立使用无线遥控的起重机械安全操作规程；未对杨*标、陆*天进行安全生产教育和培训，未保证杨*标熟悉、明白其岗位的安全操作规程；未有效开展事故隐患排查与治理工作，未及时发现并消除起重机操作员违规操作的事故隐患；在进行吊装危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理。（五）事故起重机操作员杨*标基本情况