佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“3·17”起重伤害事故调查报告.docx

佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“317”起重伤害事故调查报告2020 年 3 月 17 日 16 时 52 分，位于佛山市顺德区勒流街道百丈工业二路一号之四的佛山市顺德区得品御用钛金有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 名生产工人死亡，直接经济损失约 140 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和勒流街道党工委、街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，以及顺德区人民政府关于印发顺德区生产安全事故调查处理规定（试行）的规定，迅速成立了佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“317”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党组成员韩锡军总工程师任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区公安局、区市场监督管理局、区总工会和勒流街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，通过现场勘查、调查取证和综合分析，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位情况佛山市顺德区得品御用钛金有限公司（以下简称“得品公司”），地址：佛山市顺德区勒流街道勒流社区百丈工业*路*号之四（住所申报），统一社会信用代码：91440606*E73M12，法定代表人：林*，注册资本：人民币拾万元，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：加工、产销：金属制品、日用电器及配件、塑料制品、民用灯具，成立时间：2018 年 3 月 16 日。（二）事故相关设备情况1、钢丝绳电动葫芦，制造单位：凯澄起重机械有限公司，产品编号：1804D140231，制造日期：2018 年 4 月，产品型号：MDK，额定起重量：2.8t，运行速度：20m/min，起升高度：9m，起升速度：8/0.8m/min，于 2018 年 5 月从佛山市顺德区勒流凯琦起重机配件经营部购入并由其负责安装。2、镀膜机盖（致害物），为真空镀膜机配套的2300转架系统，制造单位：遵化市鹏缘通达真空设备有限公司，外径直径：2500mm，封头材质：304 不锈钢、钛钢，总质量：1.4t，事发时的距离地面高度约 4 米。（三）事故相关人员情况1、林*，男，汉族，1975 年 8 月出生，广东省佛山市顺德区人，是得品公司法定代表人和主要负责人。2、严*（事故死者），男，汉族，1992 年 9 月出生，重庆市大足区人，于 2018 年 9 月入职得品公司任电动葫芦操作员（2019 年 12 月离职，2020 年 3 月重新入职），未与得品公司签订劳动合同，未参加社会保险或其他商业保险。二、事故发生的经过和救援情况2020 年 3 月 17 日 16 时 52 分，得品公司钢丝绳电动葫芦操作员严*操作钢丝绳电动葫芦起吊镀膜机盖。在电动葫芦吊钩滑轮组的起升过程中，当吊钩滑轮组与钢丝绳卷筒外壳碰撞后，起升机构电动机继续向起升方向运行，导致钢丝绳断裂，继而导致镀膜机盖掉落直接击中严*头部。附近区域的作业人员听到声响后发现严*倒在镀膜机盖旁，立即停止作业并电话通知林*及和其他管理人员。17 时整，林*赶到现场拨打“110”报警电话。17 时 23 分，勒流医院医护人员赶到现场，查看严*情况后宣布其死亡。公安、安监、市监等部门接报后立刻赶赴现场进行应急救援工作，迅速疏散人员、封锁现场、查封事故设备和调查取证相关资料，并指导得品公司进行后续处理，要求务必做好严*家属的沟通安抚工作。事故发生后翌日，区应急局、区市场监督管理局和广东省特种设备检测研究院顺德检测院组成联合专家组，对事故现场进行调查、勘验，分析事故原因。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况经调查核实，事故造成 1 人死亡,死者严*。经勒流派出所签发的死亡医学证明（推断）书证实，严*于 2020年 3 月 17 日在事故现场死亡，死亡原因：重度颅脑损伤。2020 年 3 月 27 日，得品公司与严*家属签订人民调解协议书，协议规定得品公司向严*家属赔偿合计人民币140 万元，各项内容已履行完毕。直接经济损失约 140 万元。四、事故调查的具体情况1、事故现场勘察情况。事发地点位于得品公司二层车间（图片所示暗色区域）。该车间为二层夹层结构，主要设备是真空镀膜机和钢丝绳电动葫芦。真空镀膜机的镀钛炉贯穿两层，二层为镀钛炉出入区和挂件区，涉及起重作业，一层为控制柜。两台钢丝绳电动葫芦设置于真空镀膜机上方，共用一条轨道，南侧的一台为涉事设备，勘察发现该钢丝绳电动葫芦导绳器卡板变形，起升