佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“5·24”隔离墙倒塌事故调查报告.docx

佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“524”隔离墙倒塌事故调查报告2017 年 5 月 24 日中午 12 时许，佛山市三水区白坭镇同生丝织厂职工黎带娣下班途中，被车间隔离墙倒塌砸中当场死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的有关规定，成立由区安监局、区监察局、区人社局、区公安分局、区总工会，区国土城建和水务局（住建）、白坭镇政府等单位，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况企业单位概况：名称：佛山市三水区白坭镇同生丝织厂；类型：个体户；经营场所：佛山市三水区白坭岗头村风果村大洋尾（土名）；经营者：梁锦芳；组成形式：个人经营；注册日期：2000 年 03 月 13 日；经营范围：丝绵织品加工、产销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）事故发生地点：佛山市三水区白坭镇同生丝织厂捻丝车间和仓库之间的通道。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2017 年 5 月 24 日中午 12 时许，佛山市三水区白坭镇同生丝织厂职工黎带娣下班途中，经过捻丝车间和仓库之间的通道时，仓库堆放的棉纱倒塌砸到仓库隔离墙，隔离墙倒塌刚好砸到下班路过的员工黎带娣，黎带娣被掩埋墙体下造成死亡。(二)事故救援情况12 时左右事发时在附近的员工廖薛勇听到一声巨响，去到现场看到仓库隔离墙倒了（墙高约 3.3 米、墙厚 0.25 米、长20 米），立即通知厂长一同前往查看，发现黎带娣被倒下的墙体埋在下面，立即拨打 110、120 请求救援，急救人员赶到现场确认黎带娣已经死亡。善后处理情况接到事故报告后，区安监局、白坭派出所、白坭安监分局人员立即赶到现场组织救援并成立事故调查和善后处理工作组，协调各单位、各部门迅速开展调查和善后处理事宜。事故发生后，经过善后组的努力，双方已达成谅解并做赔偿处理，家属已回家。（四）采取的措施（四）采取的措施白坭安监分局对佛山市三水区白坭镇同生丝织厂下达了现场处理措施决定书，责令佛山市三水区白坭镇同生丝织厂立即暂时停止生产，围闭事故现场，并按照“四不放过”原侧，查清事故的原因，举一反三，全面开展事故隐患排查和全员的安全教育，开展一次全厂的安全现状评价，并将整改措施和落实情况报有关部门，经复查验收后方可复工。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市三水区白坭镇同生丝织厂（一）佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“5 52424”隔离墙倒隔离墙倒塌事故造成塌事故造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者:黎带娣，女，汉族，1968 年 2 月出生，原籍是南海区*，现住址：佛山市三水区*，身份证号码：440622*。（二）本次事故造成直接经济损失约八万多元。（二）本次事故造成直接经济损失约八万多元。四、事故单位现场和资料调查情况（一）资料调查情况（一）资料调查情况经查阅“佛山市三水区白坭镇同生丝织厂”资料，制定了员工要求和车间守则并挂在墙上外并没有发现其他规章制度和操作规程、教育培训档案安全生产档案资料。（二）人员询问调查情况（二）人员询问调查情况经对“佛山市三水区白坭镇同生丝织厂”总经理周启能、厂长徐深文、员工廖薛勇进行调查询问，发现存在以下情况：1、规章制度制定不完善；2、没有制定操作规程；3、没有教育培训档案；4、没有隐患排查制度和隐患排查台账资料；5、没有逐级签订安全生产责任书等保障安全生产方面的文字资料；以上情况被询问人均确认属实。五、事故发生的原因及事故性质(一)直接原因事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：根据国家安全生产监督管理总局发布的纺织工业企业安全管理规范标准号：AQ7002-2007（以下简称标准），“13仓库安全管理 13.1 原成品仓库的设置和安全管理 13.1.1 企业的原料、成品仓库(包括露天仓库或堆场)，应建在厂区常年主导风向的上风侧，且靠近水源的地方，或者相对独立的安全区域，交通便利、地势较高的地方。同时，应与生产、生活区分开设置。13.1.2 仓库的房屋等级应当符合建筑设计防火规范的要求等”。佛山市三水区白坭镇同生丝织厂没有按照标准设置车间和仓库，货物堆放过高且不稳，导致仓库堆放的棉纱倒塌砸到仓库隔离墙，隔离墙倒塌砸到路过捻丝车间和仓库之间走廊时的黎带娣，被墙体打击并被掩埋造成死亡。(二)间接原因佛山市三水区白坭镇同生丝织厂安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理档案资料未建立健全，缺乏安全生产管理意识，尊法守法意识不强。(三)事故性质根据调查情况,调查组