北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼“11.12”较大生产安全事故调查报告.docx

1北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼等 3 项工程“1112”较大生产安全事故调查报告2010 年 11 月 12 日 17 时 35 分左右，位于北京经济技术开发区科创 6 街（东区 B3M3 地块）北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼等 3 项工程施工现场，6 名作业人员在实施塔式起重机安装作业过程中，塔式起重机发生倾覆，造成现场安装人员 3 人死亡，2 人受伤。事故发生后，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市质监局、市总工会、市人民检察院以及北京经济技术开发区管委会有关领导和相关部门人员立即赶赴现场，指导善后处理和开展事故调查工作。按照生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市质监局、市人力社保局、市住房城乡建设委、市总工会以及北京经济技术开发区管委会有关部门成立了事故调查组，并邀请市人民检察院参加，按照“四不放过”的原则，对该起事故开展全面的调查处理。事故调查组委托北京市特种设备检测中心对塔式起重机倒塌原因进行技术鉴定。2一、基本情况北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼等 3 项工程的建设单位为北京浩渺汇丰医药科技有限公司，经工程招投标，该工程总包单位为中国建筑技术集团有限公司（房屋建筑工程总承包一级资质），监理单位为北京中城建建设监理有限公司（工程监理综合资质）。合同工期为 2010 年 10 月 20 日至 2011 年 11 月 16 日，合同标的额为 2351 余万元。2010 年10 月 12 日，北京浩渺汇丰医药科技有限公司与中国建筑技术集团有限公司签订施工合同。同月 27 日，施工单位进场，并成立了以郝金刚为项目经理的项目部。2010 年 10 月 21 日，中国建筑技术集团有限公司与北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司（起重设备安装工程专业承包三级资质）签订塔式起重机租赁合同、建筑起重机械安装、拆卸工程安全协议书，租用北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司一台 QTZ630 塔式起重机（登记编号：京PG17571），用于动物医药品生产厂房工地施工起重作业。根据双方租赁合同的约定，北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司负责该塔式起重机的安装工作。经调查，京 PG17571 号塔式起重机实际产权人为杨继远个人。2010 年 6 月，伍伟个人以北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司的名义从杨继远手中租赁该塔式起重机，并将该塔式起重机挂靠在北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司，每年向北京宇辰鑫发建筑设备安3装有限公司缴纳管理费。北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司向伍伟提供办理塔式起重机安装的相关资质和各项手续。2010 年 10 月初，北京宇辰鑫发建筑设备安装有限公司法定代表人王秋田向伍伟提供了塔吊安装方案样本。10月 20 日，伍伟将安装方案上报给王秋田，经王秋田审核同意后，伍伟在塔吊安装方案上伪造了方案编制人和审批人的签字。21 日，伍伟将塔吊安装方案交给北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼等 3 项工程项目部。11 月 7 日，王秋田向开发区建设发展局申报施工现场起重机械安装告知后，将该安装告知交给伍伟，伍伟向项目部报送施工现场起重机械拆装报审表（编号为安：0000019135）和相关资料，申请批准该塔式起重机的安装作业。11 月 8 日，中国建筑技术集团有限公司和北京中城建建设监理有限公司在 施工现场起重机械拆装报审表 中同意该项安装作业。11 月 9 日，伍伟将施工现场起重机械拆装报审表报送开发区建设发展局批准。二、事故经过11 月 10 日，伍伟带领自己临时雇用的罗衍朋、吕胜军、赵新财等 8 名人员进场实施立塔作业，当天完成了大臂、配重及 9 节标准节的安装。同月 11 日，由于大风，现场停工一天。12 日上午，伍伟带领 6 名人员完成了油泵、大钩及爬升架的安装。同日 13 时 30 分左右，现场人员在拆卸地面上4连体标准节螺丝后进行顶升作业。15 时左右，伍伟离开塔式起重机安装现场外出后指定由罗衍朋负责现场指挥。17 时35 分左右，罗衍朋指挥现场 5 名人员进行第 11 节标准节顶升作业，当顶升到第 2 步时，塔式起重机突然失稳倒塌，将正在塔式起重机爬升架下方安装的 3 名作业人员砸压致死，2 名爬升架上方作业人员摔伤。伤亡人员基本情况如下：（一）罗衍朋，男，28 岁，黑龙江省桦南县人，塔式起重机安装现场负责人，在事故中死亡。鉴定结论：符合被钝性物体砸压胸部，致创伤失血性休克死亡。京公司鉴（病理）字2010第 FYA10115662010BL0367。（二）吕胜军，男，23 岁，河北省赞皇县人，塔式起重机安装人员，在事故中死亡。鉴定结论：符合被钝性物体砸压胸腹部，致创伤失血性休克死亡。京公司鉴（病理）字2010第 FYA101