河南三门峡河南大有能源股份有限公司耿村煤矿“5·9”较大火灾事故案例.docx

河南三门峡河南大有能源股份有限公司耿村煤矿“59”较大火灾事故案例2023 年 5 月 9 日，河南三门峡河南大有能源股份有限公司耿村煤矿（以下简称耿村煤矿）发生较大火灾事故，造成 5 人遇难，直接经济损失 1483.26 万元。一、事故单位基本情况耿村煤矿隶属于河南大有能源股份有限公司（由河南能源集团义煤公司控股,以下简称大有能源），证照齐全，正常生产。该矿核定生产能力 360 万吨/年，主采 2-3 煤，煤层自燃倾向性等级为类自燃。矿井设有 12 采区和 13 采区，事故发生在 13采区中部车场水仓泵房回风联络巷。二、事故直接原因13 采区中部水仓泵房回风联络巷调节风窗周边破碎煤体自燃，火势发展至 13 采区回风下山，引燃巷道内的木背板和破碎煤体，并沿回风侧迅速蔓延，形成较大火风压，导致风流逆转和紊乱，高温烟气和高浓度 CO 阻断逃生通道，造成 5 名人员遇难。三、事故暴露出的主要问题1.煤矿防灭火工作流于形式。耿村煤矿没有认识到专用回风煤巷存在自然发火的潜在风险，安全风险辨识、防灭火措施等均未体现煤巷防灭火相关内容，未发现事故地点存在的自然发火隐患，事故区域巷道没有进行锚喷，未配足灭火器材。2.煤矿安全监控系统形同虚设。该矿安全监控系统未监测到煤层自然发火初期和发展期状态变化信息，与之相关的 10 个CO 传感器均未报警。事故调查发现，该矿安全监控系统将 CO传感器瞬时超限（大于 1000ppm）错误认定为故障断电，不属有效监测值、不显示数据，导致井下 CO 浓度瞬间超限后未报警。3.煤矿报告事故不及时。该矿在发现井下着火后没有报告，自行组织灭火。在灾情扩大、确认有 5 人被困后，仍没有及时上报事故，在 5 人被困 6 个多小时后，该矿才向政府有关部门报告事故。义煤公司救护大队第二中队受耿村煤矿召请出动后，也未向主管单位及上级救援管理部门报告。4.煤矿现场应急处置不力。该矿发现火灾后，未准确分析研判火势发展蔓延速度和波及范围，未认识到用水管洒水直接灭火存在的风险，未采取相应的安全技术防范措施。灾情扩大后，未及时撤出受威胁区域人员，继续冒险组织作业。在火情难以控制、下达撤离井下全部人员命令前，井下仍有 105 人作业。5.上级企业管理责任落实不到位。义煤公司、大有能源没有严格履行安全管理职责，对耿村煤矿“一通三防”管理制度不完善等问题失察，对耿村煤矿井下防灭火措施审查不严格，未认真督促耿村煤矿全面开展自查自改，对耿村煤矿自然发火隐患排查治理、安全监控系统存在严重缺陷失察失管。未督促耿村煤矿及时报告事故，未及时下达撤出受威胁区域人员指令。四、调查处理情况事故共对 17 名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，对义煤公司时任党委书记、董事长兼大有能源党委书记（已于2023 年 6 月被免职）给予党内警告处分，对义煤公司总经理兼大有能源董事长、总工程师、副总经理兼安全监察局局长、党委委员兼大有能源总经理、副总工程师兼大有能源总工程师、副总工程师兼大有能源通风部部长等 6 人给予党内警告、政务记大过、记过等处分。对耿村煤矿党委书记给予撤销党内职务处分，对矿长、总工程师给予党内严重警告、政务撤职处分，对党委书记和矿长均处上一年年收入 140%的罚款，自受撤销党内职务、政务撤职处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对耿村煤矿生产副矿长、安全副矿长、副总工程师兼通风科科长、副总工程师兼调度室主任、调度室副主任、通风队党支部书记、队长等 7 人建议给予党内严重警告、警告、政务降级、记大过等处分，其中对总工程师、生产副矿长和安全副矿长均处上一年年收入 20%的罚款。同时，对以上事故责任人员暂停或吊销（撤销）安全生产知识和管理能力考核合格证。对耿村煤矿罚款 203 万元，暂扣安全生产许可证；责成渑池县政府、三门峡市工业和信息化局向三门峡市政府作出书面检查。