大连福慧机械设备有限公司“7·28”一般高处坠落生产安全事故调查报告.docx

大连福慧机械设备有限公司“728”一般高处坠落生产安全事故调查报告2022 年 7 月 28 日 15 时 45 分左右，大连福慧机械设备有限公司一名工人在进行拆卸除尘拦焦机三层钢结构平台作业过程中，从三层钢结构平台上坠落至地面，经 120 救护人员现场确认死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由大连市公安局内保支队、区总工会、旅顺经济技术开发区应急管理局组成的“728”一般高处坠落生产安全事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况1.大连华锐重工焦炉车辆设备有限公司（以下简称焦炉公司），类型：有限责任公司（法人独资）；住所：辽宁省大连旅顺经济开发区顺达路 29-7 号；法定代表人：秦旭日；成立日期：2008 年 1 月 25 日，营业期限至 2028 年 1 月 24 日；经营范围：许可项目：特种设备制造，特种设备设计，货物进出口，技术进出口，道路货物运输；一般项目：冶金专用设备制造，烘炉、熔炉及电炉制造，金属结构制造，机械电气设备制造，机械零件等。2.大连福慧机械设备有限公司（以下简称福慧公司），类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市旅顺口区大兴路 018号；法定代表人：洪海波；成立日期：2018 年 5 月 30 日，有效期至长期；经营范围：环境保护专用设备制造、销售、安装；机械零部件加工；铆焊。（二）设备的基本情况（二）设备的基本情况事故涉及设备为钢结构组立（印尼德天 7 米拦焦机钢结构），拦焦机整机外形尺寸约为 220001570013572mm，总重约 376t。（三）合同签订情况（三）合同签订情况1.2022 年 1 月 1 日，焦炉公司与福慧公司签订了外协生产安全协议（第 4 号）。2.2022 年 3 月 15 日，焦炉公司与福慧公司签订了德天 7米拦焦机钢结构关于“钢结构组立”部分的外协加工合同。二、事故发生经过、救援、善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 7 月 28 日上午 8 时许，福慧公司员工何学明和金龙在地面进行拦焦机附属件打磨修整作业。下午 15 时左右，铆工何学明独自一人上到拦焦机约 10m 高的三层平台进行拦焦机钢结构拆落作业，同时让起重机驾驶室的司机刘秀红用吊车将平台微微吊起，使平台处于收紧和受力的状态，何学明先拆卸了曲门侧 B 列上部横梁与钢结构连接的螺栓，再顺着导焦栅走行梁从 B 列上部横梁侧行走至 A 列上部横梁侧进行拆卸。15 点30 分左右，何学明喊地面处的金龙上去帮忙，金龙上到三层平台将安全带系在了上部横梁上，这时就听到了“砰”的一声，往下看时发现何学明已经坠落至地面。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事发后，金龙下到地面查看何学明情况，同时打电话向福慧公司安全员朱长军报告，此时已经拨打了 120 急救电话。朱长军赶到事故现场后向福慧公司总经理洪海波报告，120 救护人员大约 20 分钟后到达，经过救护人员现场确认何学明已无生命体征。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后，大连福慧机械设备有限公司积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止到 2022 年 7 月 31 日，已与死者家属签订了死亡抚恤协议。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡。人死亡。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约140 万元左右。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因1.何学明独自上到三层平台进行拆卸作业，违反了坠落防护装备安全使用规范GB/T 23468-2009 中的第 4.1.1 款“在距坠落高度基准面 2m 及 2m 以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”、第 5.2.2.2 款“安全带应挂于牢靠的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞”的规定要求。何学明佩戴了安全带、安全帽、防护鞋，但安全带未与固定点连接，未与防坠器连接，违章作业。2.福慧公司违反了固定式钢梯及平台安全要求 第 3 部分：工业防护栏杆及钢平台中的第 4.1.1 款对“距下方相邻地板或地面 1.2m 及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆”的规定，三