中山巨工建筑工程有限公司“7·6”一般生产安全事故调查报告.docx

中山巨工建筑工程有限公司“76”一般生产安全事故调查报告2020 年 7 月 6 日，中山巨工建筑工程有限公司承建的林君侠、林玉燕住宅工程工地发生一起一人受伤致死的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及中山市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知的规定，中山市大涌镇人民政府成立了中山巨工建筑工程有限公司“76”一般生产安全事故调查组。2020年 12 月 28 日，中山市应急管理局收到大涌镇应急管理局关于提请市政府成立事故调查组的请示，12 月 31 日，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市住房和城乡建设局、公安局、总工会、大涌镇应急管理局等有关部门组成的中山巨工建筑工程有限公司“76”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）林君侠、林玉燕住宅工程基本情况。（一）林君侠、林玉燕住宅工程基本情况。工程名称：林君侠、林玉燕住宅楼，工程地点：大涌镇石井村（环镇路），施工许可证号：442000201910111301,建筑面积：993.2 平方米，结构类型：框架结构，层数：1-3 层，建设单位：林君侠、林玉燕，施工单位：中山巨工建筑工程有限公司。2019 年 5 月 10 日，林君侠、林玉燕与中山巨工建筑工程有限公司签定有施工合同，并在合同中明确了各自的安全生产职责。（二）中山巨工建筑工程有限公司基本情况。（二）中山巨工建筑工程有限公司基本情况。中山巨工建筑工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：中山市沙溪镇岚霞下街八巷 1 号，统一社会信用代码：91442000MA4UP6HQ5F,法定代表人：申贤雷，成立日期：2016 年 04 月 29 日，营业期限：长期，经营范围：承接建筑工程、钢结构工程、幕墙工程的施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（三）企业主要负责人。（三）企业主要负责人。申贤雷，性别：男，民族：汉族，出生日期：1964 年 2 月26 日，公民身份证号码：*，户籍地址：湖南省石门县*，中山巨工建筑工程有限公司主要负责人（法定代表人）。（四）死者身份信息。（四）死者身份信息。邓光碧，性别：女，民族：汉族，出生日期：1970 年 4 月19 日，公民身份证号码：*，户籍地址：四川省阆中市思依镇*。中山巨工建筑工程有限公司工人。二、事故发生经过2020 年 7 月 6 日 9 时 40 分左右，中山巨工建筑工程有限公司工人邓光碧在林君侠、林玉燕住宅工地 3 层楼面从物料提升机里搬运材料，物料提升机停在 3 层楼面与 3 层顶板之间。由于物料提升机架井楼层口卸料平台搭设不规范，平台脚手板未满铺并与架体绑扎牢固，邓光碧失足从 3 层楼面跌落到 1 楼井架内受伤。事故发生后邓光碧被送往中山市人民医院进行抢救。2020 年 7 月 9 日，中山市人民医院医生向邓光碧家属交待病情，邓光碧病情尚未稳定，仍需继续住院治疗，离院后可能导致病情加重、恶化，甚至危及生命的情况，但邓光碧家属仍坚持出院，并于 2020 年 7 月 9 日 15 时出院回四川老家治疗。（出院诊断：1.特重型颅脑损伤，2.左侧颞顶骨骨折，3.颅内积气，4.弥漫性脑肿胀，5.蛛网膜下腔出血，6.顶部头皮血肿，7.脑疝晚期，8.双肺挫伤，9.双侧胸腔积液，10.呼吸衰竭，11.腰 14 左侧横突骨折，12.左侧第 79 后肋骨骨折，13.头皮裂伤，14.全身多处皮肤挫擦伤，15.失血性休克，16.多器官功能障碍(肾、肝、心)，17.前纵隔良性肿瘤?，18.败血症?）2020 年 8 月 30 日，阆中市思依镇金斗观村村民委员会出具证明：邓光碧于 2020 年 7 月 9 日转院至四川治疗，途中于 7 月10 日凌晨 2 时死亡，2020 年 7 月 14 日已下葬。邓光碧的死亡原因虽然没有医院诊断证明、居民死亡医学证明（推断）书或司法鉴定机构的死因鉴定报告，但根据中山市人民医院出院诊断、邓光伟（死者老公弟弟）询问笔录及阆中市思依镇金斗观村村民委员会出具证明，事故导致邓光碧死亡存在高度盖然性。三、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。物料提升机架井楼层口卸料平台搭设不规范，平台脚手板未满铺并与架体绑扎牢固。（二）间接原因。（二）间接原因。1.中山巨工建筑工程有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除物料提升机架井楼层口卸料平台搭设不规范，平台脚