宿州市强华混凝土有限公司“4.22”高处坠落事故调查报告.docx

宿州市强华混凝土有限公司“4.22”高处坠落事故调查报告2021 年 4 月 22 日 16 时许，位于宿州市埇桥区桃园镇的宿州市强华混凝土有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等法律、法规规定，经区政府授权，区应急管理局牵头成立了宿州市强华混凝土有限公司“4.22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问相关人员、综合分析等，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况宿州市强华混凝土有限公司（以下简称强华公司）位于宿州市埇桥区桃园镇境内，注册地址埇桥区桃园镇桃园村老街原桃园工商所西侧一楼，2013 年 6 月 6 日成立，法定代表人金国才，注册资本壹仟零陆万圆整，统一社会信用代码91341302070904*，登记机关宿州市埇桥区市场监督管理局，主要经营范围商品混凝土、石料、水泥制品的生产、销售，建材销售。强华公司由张子林和王树华两位股东共同出资，公司法定代表人金国才，不占公司股份，不参与公司生产经营。实际生产经营活动由王树华和其女婿严爱华共同负责。强华公司在册员工 35 人，三个主要生产车间，一是原料库，用来储存和搅拌砂石原料。生产时，铲车驾驶员将砂石卸到搅拌机料斗内。二是主机楼，操作工按配比操作电脑程序，控制搅拌机和皮带机运行。三是卸料仓，按配比搅拌成品后，经卸料仓装到搅拌车内。事故发生在原料库，原料库东侧存储黄沙，西侧存储石子。东侧靠南布置两套上料系统，东西方向一字排列，卧在机坑内，每套系统有四个上料口用来装砂石。机坑东西长约 16m，南北宽约 4.4m，深约 3.6m，周围仅有约 0.4m 高的水泥台阶，没有其他安全防护措施。（二）项目建设基本情况（二）项目建设基本情况2013 年 2 月 7 日，宿州市埇桥区发展和改革委员会批复强华公司关于建设年产 60 万立方米混凝土搅拌站项目备案的请示。该项目于 2013 年 6 月开始建设，2013 年 11 月正式投产。公司没有对建设项目安全生产条件和设施进行综合分析，没有形成书面报告备查。2019 年 8 月，区安委会安全生产巡查组对桃园镇安全生产工作进行巡查时，延伸到该公司，专家组指出“北侧原料库与皮带输送机机坑相连，机坑较深，防护栏高度不符合安全标准要求”，至事故发生时，该隐患仍未整改。二、事故有关人员基本情况1.1.张正山（死者）：生前系强华公司保洁人员。张正山（死者）：生前系强华公司保洁人员。2.2.金国才：强华公司法定代表人。金国才：强华公司法定代表人。3.3.王树华：强华公司实际控制人，主要负责人。王树华：强华公司实际控制人，主要负责人。4.4.严爱华：强华公司现场管理人员。严爱华：强华公司现场管理人员。5.5.刘大军：强华公司保洁人员。刘大军：强华公司保洁人员。6.6.杨营军：强华公司机修工。杨营军：强华公司机修工。7.7.李毛缓：强华公司安全员，负责公司安全生产工作。李毛缓：强华公司安全员，负责公司安全生产工作。8.8.朱海洋：时任埇桥区桃园镇党委委员，分管安全生产工朱海洋：时任埇桥区桃园镇党委委员，分管安全生产工作。作。9.9.尹健：埇桥区住建局建材管理中心主任。尹健：埇桥区住建局建材管理中心主任。三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况（一）事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过及应急救援情况因黄沙潮湿、料斗振动器新更换，下料不顺，有时需要人工振捣。根据视频监控，2021 年 4 月 22 日 12 时 35 分许，张正山在西侧上料系统第三个料斗内捣完黄沙后，坐在料斗内休息，13 时 15 分左右从东门离开。15 时 20 分许货车司机宋大卫从东门离开时，遇见张正山一人从东门进入原料库。视频监控显示时间 15 时 21 分左右，张正山离开监控范围，朝原料库西侧方向走去，之后，监控再未出现张正山。15 时 53 分，机修工杨营军和保洁人员刘大军从东门进入，查看生产准备情况。15 时 59 分，两人从东门离开。期间，两人均未见到张正山，也没有发现其他情况。16 时 02 分，开始生产，杨营军和刘大军两人再次从东门进入原料库，查看西侧上料系统新更换振动器工作情况。16 时 19 分，生产结束后，杨营军和刘大军准备离开，回头看到机坑底部躺着一个人，随即赶紧从原料库东门跑出喊人，其他人员陆续进入，在机坑底部的西北角，发现张正山。张正山头朝北，脚朝南，脸部向下，平趴在机坑