广德亚太汽车智能制动系统有限公司“7·3”机械伤害事故调查报告.docx

广德亚太汽车智能制动系统有限公司“73”机械伤害事故调查报告2021 年 7 月 3 日上午 9 时 23 分，广德亚太汽车智能制动系统有限公司发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。直接经济损失 141 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等有关法律法规规章，7 月 3 日，广德市人民政府成立了广德亚太汽车智能制动系统有限公司“73”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急局牵头，市公安局、总工会等组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加，同时聘请了相关领域的专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、技术分析、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况广德亚太汽车智能制动系统有限公司（以下简称“事故发生单位”）成立于 2014 年 5 月 15 日，登记地址为安徽省广德市新杭镇经济开发区广安路和永兴路交叉口，系自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，统一社会信用代码913418220996199378，注册资本 70000 万元，公司营业执照经营范围：汽车制动系统、汽车电子元器件、新能源汽车零部件及配件生产、制造、销售；自营和代理自产产品及本公司所需商品的进出口业务。（二）死者情况（二）死者情况岳某某，男，汉族，34 岁，安徽省广德市人，家住广德市邱村镇前路村。2020 年 3 月 26 日入职，先后从事打字员、打标工，2021 年 3 月 2 日转岗到机加工车间制动盘自动喷漆生产3 号线，从事表面处理调试员工作。（三）其他相关人员情况（三）其他相关人员情况吴某某，男，浙江省仙居县人，32 岁，2021 年 4 月 25 日开始担任事故发生单位总经理，全权负责公司日常生产经营和安全生产工作，现居住地：广德市广德亚太汽车智能制动系统有限公司宿舍。汪某某，男，浙江省常山县人，50 岁，事故发生单位综合管理部经理兼环境安全保卫科科长，现居住地：广德市新杭镇。严某某，男，汉族，28 岁，安徽省广德市人，事故发生单位专职安全员，现居住地：广德市新杭镇横岗村。苏某某，男，33 岁，安徽省凤台县人，事故发生单位车间主任，现居住地：广德市新杭镇广德亚太汽车智能制动系统有限公司员工宿舍。金某，男，29 岁，安徽省广德市人，事故发生单位表面处理工段班组长，现居地：广德市新杭镇新杭街道。二、事故发生经过和事故救援处置情况2021 年 7 月 3 日 9 时许，岳某某在机加工车间表面处理工段自动喷漆生产线 3 号线，开展汽车刹车盘清洗、喷涂、固化、调试工作。该生产线主要包括刹车盘自动清洗烘干线、自动搬运机器人、行架式 X/Z 双轴移载、自动喷漆机器人、遮蔽工装清洗机、隧道式瓦斯加热烘干线等系统。9 时 22 分，岳某某打开喷涂清洗工区安全门，来到隧道式瓦斯加热烘干线查看清洗后的刹车盘表面情况，在用手机电筒观察清洗后的刹车盘产品后，俯身走到遮蔽工装清洗机处，从遮蔽工装清洗机盖板移载机构下方框架钻入。9 时 23 分，岳某某抬头起身，其后背被横向移动的移载挤压至清洗机箱体沿口，卡在移载与清洗箱之间。9 时 34 分，金某在生产车间巡视生产线，发现 3 号生产线运转异常，于是去找岳某某了解情况。9 时 37 分，金某到达 3号线喷漆房，发现岳某某被遮蔽工装清洗机卡住，随即通知附近工人开展救援，工人黄某某等人采取撬拆机器方式，五分钟后将岳某某解救出来。期间，苏某某、严某某先后拨打 120、新杭综合应急救援队电话进行求救。9 时 56 许，新杭综合应急救援队赶到现场，立刻将岳某某往医院送。10 时 20 分许，新杭综合应急救援队在赶往医院路上和 120 救护车对接，医护人员对岳某某进行抢救。10 时 40 分许到达广德市人民医院，11时 30 分，宣布岳某某因抢救无效死亡。经广德市新杭镇人民调解委员会调解，2021 年 7 月 4 日，事故发生单位与死者亲属达成调解协议。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1、直接原因岳某某，安全意识淡薄，在未确保安全的情况下，违章作业，冒险进入遮蔽工装清洗机机械运动危险区域，被运行的遮蔽工装清洗机移载挤压致死。2、间接原因（1）事故发生单位遮蔽工装清洗机安全保护装置不全。未按机械安全基本概念与设计通则（GB/T 15706.2-2007）要求设置可靠的安全防护栏杆或光电感应联锁保护设施。（2