内蒙古质诺建材有限公司 “7·27”机械伤害事故调查报告.docx

内蒙古质诺建材有限公司“727”机械伤害事故调查报告2022 年 7 月 27 日下午 18 时 40 分左右，土默特左旗毕克齐镇袄太村内蒙古质诺建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，依照中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令）等国家有关法律法规，8 月 3 日，土默特左旗人民政府成立内蒙古质诺建材有限公司“727”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下:一、基本情况企业名称：内蒙古质诺建材有限公司统一社会信用代码：91150121MABLXRWU98住所：内蒙古自治区呼和浩特市土默特左旗毕克齐镇袄太村类型：有限责任公司(自然人投资或控股）法定代表人：王彩红注册资本：壹仟万元（人民币）成立日期：2022 年 4 月 26 日营业期限：自 2022 年 04 月 26 日至长期经营范围：水泥生产；水泥制品销售；砼结构构件销售；建筑材料销售；砖瓦销售；非金属矿物制品制造；建筑用石加工；模具销售；砼结构构件制造；水泥制品制造；非金属矿及制品销售；建筑砌块销售；建筑砌块制造(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。二、事故发生经过，抢险救援及善后处理情况（一）事故发生经过2022 年 7 月 27 日下午 18 时 40 分左右，现场设备操控负责人王龙，在发生事故设备的北侧观察生产出来的砖是否合格时，从设备的缝隙处看见有衣服在设备旁，就把设备关停，然后从设备西侧绕过去进行查看，走到叉车旁边叫上叉车司机母各子一起过去，等到了事故发生部位时看见马海物欠趴贴在设备上，下巴挂在轨道上面，王龙叫叉车司机母各子和他扶一下马海物欠，叉车司机没理就去叫人了，等母各子把其他工人叫来之后王龙已经把马海物欠扶了下来。然后在 18 时 42 分拨打了 120 急救电话，并通知了现场负责人云暑辉，19 时左右 120 救护车到达现场，开始对马海物欠进行抢救，经抢救无效后，急救人员于 19时 10 分左右宣布其死亡。（二）善后处理情况2022 年 7 月 27 日 19：30 分，土默特左旗应急管理局接到土默特左旗公安局 110 报警平台电话通知后，立即组织相关人员赶往事故现场展开调查取证，并将事故基本情况及时上报旗政府和市应急管理局。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡，截至 2022 年 7 月 27 日，直接经济损失人民币 162.445 万元。四、事故原因分析（一）直接原因内蒙古质诺建材有限公司的建设项目未履行“三同时”手续，未经规范设计，未经建设项目竣工验收审查，生产设施和生产过程存在本质上的安全隐患。企业没有认真学习贯彻中华人民共和国安全生产法，落实安全生产主体责任不到位；基础管理混乱，没有制定规范的安全生产管理制度、安全生产岗位职责和安全生产操作规程等规章制度；未对新上岗员工进行“三级”教育培训；未与生产员工签订正式规范的劳动合同，人员素质参差不齐，满足不了现代化生产技术的要求；生产现场没有安全标志和安全警示标识，风险部位没有安全防护装置；未对其生产经营存在的风险进行辨识分析，编制的生产安全事故应急预案适用性、针对性不强，未制定适用的风险应对措施是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1.马海物欠没有经过企业安全生产三级教育培训盲目上岗、不懂操作技术是造成这次事故的间接原因。2.属地政府排查不到位，未开展安全监管，对企业存在的安全隐患未能及时发现并督促整改，是造成本次事故的间接原因。五、事故性质认定经调查，依据中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例和国家有关法律法规规定，认定 2022 年 7 月 27 日土默特左旗毕克齐镇袄太村内蒙古质诺建材有限公司“727”机械伤害事故是一起一般生产安全事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）内蒙古质诺建材有限公司建设项目未履行“三同时”手续，未经规范设计，未经建设项目竣工验收审查，生产设施和生产过程存在本质上的安全隐患，企业没有认真学习贯彻中华人民共和国安全生产法，落实安全生产主体责任不到位；基础管理混乱，没有制定规范的安全生产管理制度、安全生产岗位职责和安全生产操作规程等规章制度；未对新上岗员工进行“三级”教育培训；未与生产员工签订正式规范的劳动合同，生产现场没有安全标志和安全警示标识，风险部位没有安全防护装置；未对其生产经营存在的风险进行辨识分析，编制的生产安