和县华顺铸造有限公司“9.8”生产安全事故调查报告.docx

和县华顺铸造有限公司“9.8”生产安全事故调查报告2018 年 9 月 8 日上午 11 时 40 分左右，位于香泉镇张集社区的和县华顺铸造有限公司一名工人在 V 法造型生产车间作业时，被运行中的台车上的合模和旁边的钢柱夹住，挤伤胸部而致死亡，直接经济损失约 85 万元。一、事故单位基本情况和县华顺铸造有限公司位于香泉镇张集社区，于 2007 年 6月 18 日在和县工商行政管理局注册登记，系私营有限公司。孙其秀，女，和县历阳镇人，2010 年出资收购和县华顺铸造有限公司，并担任总经理，全面负责公司生产、经营、销售等一切事务，为企业实际投资负责人。刘榄，男，和县历阳镇人，现为该公司法定代表人，与孙其秀属母子关系。和县华顺铸造有限公司现有 2 座 6 吨冲天炉，年产 4 万吨铸铁件，主要产品为叉车配重、配重块、公安路栅栏底坐、体育用品等，现有员工 108 人。2007 年 10 月 15 日和县发改委对该公司年产 4 万吨铸铁件项目予以备案。2015 年 8 月，和县华顺铸造有限公司实施年产 4 万吨铸铁件生产线短流程技术改造项目，并相继取得和县经信委技改项目备案、和县发改委技改项目能评批复等相关批复文件。履行了环保“三同时”程序，2015 年 9 月 6 日和县环保局下达环评批复，2016 年 11 月 25 日和县环保局下达环保竣工验收批复。2015 年 10 月 24 日，马鞍山市安监局对该技改项目安评现状报告组织专家组评审并通过。2017 年 9 月，投入叉车配套专用机械流水线，年产 2 万吨叉车配件产品。二、死者宗万忱的基本情况死者宗万忱，男，汉族，49 岁，身份证号码：210922*，家庭住址：辽宁省阜新市*。2018 年 8月 4 日，和县华顺铸造有限公司工人赵辉介绍宗万忱至该公司工作，8 月 5 日上班，实习工，主要是在厂车间外干杂活，并参加相关安全培训。8 月 24 日至事发在 V 法造型车间为操作工。三、事故发生及救援经过2018 年 9 月 8 日上午 7 时，宗万忱和王力平一组在 V 法造型生产车间作业。11 时 18 分时，一号台车在运行中，宗万忱因没等一号台车停下就去伸手摘台车上合模沙箱上的吸铁石，被运行中的台车上的合模和旁边的钢柱夹住。王力平听到对面的宗万忱叫了一声，就赶紧跑过去查看情况（王力平和宗万忱分别在一号台车的相对两侧操作，王力平因被台车上合模沙箱阻挡视线，看不到对面的宗万忱），发现宗万忱被运行中的台车上的合模和旁边的钢柱夹住。王力平看到这个情况，赶紧关停台车设备，此时宗万忱嘴里已吐血，两条腿已是血。事发现场边车间造型工田萌萌、刘春宝也赶过来，车间班长候卫国赶过来看到情况，迅速跑出车间通知厂领导，并有工人打“120”急救电话。厂领导赶来后，立即组织刘春宝、王力平等工人一起将台车上的合模搬走，然后将宗万忱从合模和旁边的钢柱之间抬出，放置在旁边木板上，等“120”救护车来抢救，此时宗万忱已无生命迹象。11 时 40 分左右，和县人民医院“120”救护车至现场，经医生查验，宣布宗万忱已死亡。之后立即打“110”报警电话，香泉派出所赶至现场后，开展相关调查。四、事故的原因及性质（一）事故的直接原因（一）事故的直接原因1、V 法造型生产车间一号台车在运行中，死者宗万忱因没等一号台车停下就去伸手摘台车上合模沙箱上的吸铁石，被运行中的台车上的合模和旁边的钢柱夹住，挤伤胸部而致死亡。死者宗万忱缺乏基本的安全意识、严重违反操作规程作业，是造成死亡的直接原因。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1、和县华顺铸造有限公司 V 法造型生产车间内机械设备安全防护设施存在缺陷。为了便于工人操作，而忽略了安全防范，台车与两个钢柱间未设置安全防护栏，致使操作工人能随意进入台车。2、和县华顺铸造有限公司安全生产隐患排查治理不到位。未排查出 V 法造型生产车间内台车与两个钢柱间未设置安全防护栏而存在的安全隐患，存在操作工人不会进入运行中的台车的主观意识。3、和县华顺铸造有限公司对职工安全培训教育不到位，对新工人安全培训教育不全面。(三)、事故的性质经事故调查组调查认定，这是一起因工人缺乏基本的安全意识、严重违反操作规程作业而导致的生产安全事故。五、对事故的责任认定及事故责任者的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议1、和县华顺铸造有限公司机械设备安全防护设施存在缺陷，安全生产隐患排查治理不到位，对职工安全培训教育不到位，应对该起事故负责。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项规定，建议给予和县华顺铸造有限公司罚（一）项规定，建议给予和县华顺铸造有限公司罚款款 2222 万元。万元。（二）对事故的相关责任人的处理建议（二）对事故的相关责任人的处理建议1、死者宗万忱，因没等一号台车停下