池州爱富希新型建材有限公司“8·15”机械伤害事故调查报告.docx

池州爱富希新型建材有限公司“815”机械伤害事故调查报告2021 年 8 月 15 日下午 15：00 左右，池州高新区东部园区池州爱富希新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡，事故等级属一般事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例等法规规定，经区政府授权，8 月 20 日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、区公安分局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况及背景介绍（一）事故发生单位概况及背景介绍池州爱富希新型建材有限公司（以下简称“池州爱富希建材公司”）原名为池州澳邦建材有限公司（以下简称“池州澳邦建材”），成立于 2013 年 10 月 23 日。2019 年 3 月，江苏爱富希新型建材股份有限公司（以下简称“江苏爱富希建材公司”）收购池州澳邦建材 70%股权，池州澳邦建材成为江苏爱富希建材公司的控股子公司，并更换法定代表人及总经理为费海方。2020 年 4 月 23 日，江苏爱富希建材公司再次收购池州澳邦建材剩余 30%股权后，于 2020 年 4 月 29 日将公司改名为池州爱富希新型建材有限公司。该公司统一社会信用代码：9*2E；注册地址：安徽池州高新技术产业开发区三大洲路和栖云路交界处；法定代表人：费海方；注册资本：3082 万元人民币；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：纤维水泥平板、纤维增强硅酸钙板、维纶纤维增强水泥平板、FC 轻质复合墙板、装饰天花板、卡复板、穿孔吸声板、无机预涂装板、防爆板、防火板、木纹板及 FC 系列建筑板材、高架地板、抗静电地板生产、销售；板材墙体、吊顶施工、安装；活动房生产、组装、销售；装配式房屋、装配式墙体及构件的研发、生产、销售及安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。池州爱富希建材公司于 2021 年 4 月 1 日成立了安全生产领导小组：法定代表人及总经理费海方任组长、兼职安全员张豫任副组长，其它组员为车间主任刘义青、财务主管刘彦莉、销售主管卜振涛、品质主管刘海林，事发时有员工 50 余人。（二）事故发生地点及事故设备运行过程（二）事故发生地点及事故设备运行过程事故发生地点位于池州爱富希建材公司制板车间成型堆垛工段，事故设备是一台三工位成型堆垛机，位于制板车间最东南一跨的中段。设备规格为 8.2*5*2.52 米，由两侧两套立柱与上面一套横梁及横梁上悬挂两套可横移与上下的吸盘系统组成，成型堆垛机左侧下面还有一套板坯定位皮带系统（长 5.93米，宽 1.83 米，高 1.52 米）。机器不运行时吸盘是停留在最上面，运行时皮带输送机停留在定位皮带机系统皮带上，然后人工操作把中间一个吸板坯的吸盘横移到皮带机上，吸盘到位后下降把板坯吸住并上移，经检查板坯质量与堆垛工位无安全问题后，启动板坯吸盘横移，横移到高位固定位置后再观察确认情况正常无问题后，下降吸盘到堆垛小车与小车平面接触，然后吸盘会自动放气自动放下板坯后吸盘自动升起，这样反复循环，一张张板坯堆垛在一起，直到一层板坯堆垛高度达到规定厚度（以张数为参数，如这次 4.5mm 为 30 张）。随后，堆垛工与成型工通过打手势等方式沟通要求成型工停止三工位运行，叫上旁边回料工一起搬运成品硬化的纤维水泥板铺放在已堆垛好的一层还软的湿坯板坯上。待铺放完毕两人走出运行区域后，成型工启动空心垫架吸盘下降到底侧面勾住空心垫架，升起横移并下降堆放在已铺放成品纤维水泥板的板垛上，随后吸盘升起再横移回到原位待下一层再重新启动重复上一个这样的循环。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况（1）工作环境：事故当天天气晴朗；铺放纤维水泥垫板作业采取人工搬运方式，未采用机械自动化操作。（2）成型工操作视线情况：堆垛机操作面板位于堆垛机西北角，成型工在操作按钮时采取站立姿势，视线被遮挡，无法看清吸盘运行区域内相关情况。二、事故经过及救援情况2021 年 8 月 15 日上午 8:00 左右汤芬兰、唐存锁及李友发三人在开完晨会后来到成型堆垛工段准备开始工作。因堆垛机输料管道堵料需要维修，一直到上午 10：30 左右才正式开机生产。下午 14:58 左右，堆垛工唐存锁在清点垛板第一层板坯数目时发现已满 30 张，需要铺放垫板，在未通知成型工汤芬兰切断按钮停止吸盘运行的情况下，招呼回料打浆工李友发一起将2 张成品纤维水泥垫板搬运到已堆满 30