巢湖中山微创医院“2017.6.29”高处坠落事故调查报告.docx

巢湖中山微创医院“2017.6.29”高处坠落事故调查报告2017 年 6 月 29 日，巢湖中山微创医院在对医用大楼进行装修前期准备，清理室内垃圾时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡。根据关于挂牌督办巢湖市“2017.6.29”高处坠落事故的通知（合安办函2017107 号）要求，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定、合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市安监局为组长单位，市监察局、公安局、总工会、卫计委、住建局和凤凰山街道办事处为成员单位的巢湖中山微创医院“2017.6.29”高处坠落事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据安全生产法和安全生产违法行为行政处罚办法等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况巢湖中山微创医院，投资人：管*；实际负责人：*；统一社会信用代码：91340181781087902P；类型：个人独资企业；住所：安徽省巢湖市*号；成立日期：2005 年 9 月 28 日；核准日期：2015 年 07 月 13 日；经营范围：许可经营项目包括内科、外科、妇产科、医学检验、医学影像诊疗；一般经营项目：无（涉及许可及资质的凭有效许可证及资质证经营）。医疗机构核准登记号：78108790-234018117A1001；发证机关：巢湖市卫生和计划生育委员会；有效期限：自 2016 年 3 月30 日至 2021 年 3 月 29 日。（二）工程概况（二）工程概况巢湖中山微创医院拟对位于巢湖市长江东路 73 号的医用大楼进行装修，为便于装修施工，需对大楼内的垃圾进行清理。2017 年 3 月 5 日，巢湖中山微创医院将室内垃圾清理工程发包给李*（男，汉族，54 岁，身份证号码：*，住址：芜湖市*，无施工资质、无营业执照、无固定工人），并签订了协议；李*又将垃圾清理工程转包给易*（男，汉族，40 岁，身份证号码：*，住址：巢湖市*村，无施工资质、无营业执照、无固定工人），并签订协议，易*雇佣民工张*等人进场施工。（三）事发机械设备装置情况（三）事发机械设备装置情况发生事故的简易升降机安装在巢湖中山微创医院医用大楼电梯井内（1-6 层），用于吊运建筑材料和垃圾。该装置由电动葫芦、钢丝绳、吊篮和轨道构成；其中，电动葫芦由巢湖中山微创医院于 2017 年 4 月 30 日从安徽省芜湖市弋江区鹤煌五金筛网经营部购买，并自行焊接吊篮和轨道，经改造后组成简易升降机。（四）施工现场安全管理情况（四）施工现场安全管理情况该单位建立了安全生产责任制，制定了 2017 年度安全生产教育和培训计划、简易升降机管理规定及安全操作规程；安排两名工作人员查*和周*负责施工现场管理。未实施 2017 年度安全生产教育和培训计划，未建立健全从业人员安全培训教育档案，未如实记录事故隐患排查治理情况。（五）事故现场情况（五）事故现场情况事故现场位于巢湖市*号的巢湖中山微创医院医用大楼，该大楼总共六层，坐南朝北。事故中心部位位于大楼内的电梯井内，民工张*连同装有建筑垃圾的板车从四楼电梯井口（高10.5 米）坠落，被发现时躺在一楼和二楼之间的简易升降机吊篮顶部（高 2.1 米），面部朝下，有微弱呼吸，胳膊上有血迹。二、事故发生经过和应急救援情况(一)事故经过2017 年 6 月 29 日上午 10 时 55 分，民工张*在巢湖中山微创医院医用大楼四楼清理垃圾，使用板车运送垃圾至电梯井口时，从四楼电梯井口连同装有垃圾的板车坠落，当时，四楼只有张*一人在清运垃圾。正在一楼大厅休息的工人应*听到响声后，立即跑到电梯井口，发现张*躺在至一楼和二楼之间的简易升降机吊篮顶部。于是，喊来其丈夫易*和李*等人，易*和李*及时赶到现场，立即将张*从吊篮顶部抱了下来，并拨打 120 急救电话。11 时 15 分左右,120 救护车到达现场，将张*送往安徽医科大学附属巢湖医院进行救治，后因多发性损伤经医治无效于当日 12 时 05 分在医院死亡。(二)应急救援及善后处理情况接到事故报告后，巢湖市公安局、安监局和凤凰山街道办事处负责人先后赶赴现场，核查事故情况，指导事故救援和协调处理善后工作。7 月 6 日，巢湖中山微创医院与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)死亡人员情况张*，男，汉族，52 岁，身份证号码：*，住址：巢湖市*